因堆放钢材垮塌身亡，保险公司以事故发生原因存疑拒赔怎么办？

2024年12月23日
17:27
来源：公众号保险理赔何帆律师
作者：

一、案件简要事实

2018 年 9 月 19 日，XX 公司作为投保人，为包括蒙某 1 在内的 244 名职工向 XX 保险公司投保团体意外伤害保险，保险期 12 个月，自 2018 年 9 月 20 日至 2019 年 9 月 19 日，每人保额 800000 元。2019 年 1 月 19 日，蒙某 1 在 XX 公司厂区工作时，因堆放钢材垮塌遭打击不幸身亡，此事故经遵义市红花岗区人民政府认定为非安全责任事故。蒙某 1 未婚，父母早亡，无一二顺序继承人，2014 年春节，其与堂兄弟协商由原告赡养。2019 年 4 月 11 日，原告与蒙某 4 等人经调解达成协议，蒙某 4 等人放弃蒙某 1 遗产及死亡赔偿金，遗产由原告继承、赔偿金归原告，该调解协议经独山县人民法院裁定有效，原告为蒙某 1 料理后事，并从 XX 公司领取 50000 元安葬费、交通费。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司在接到原告蒙XX的理赔申请后，提出了一系列拒赔理由。首先，保险公司强调保险合同中对于受益人的指定有着严格的规定，蒙XX并非蒙某1 法定顺序的继承人，从保险合同条款的常规理解来看，只有符合法定继承顺位的人员才能作为保险金受益人，而蒙XX不在此列，保险公司据此认为蒙XX不具备申请保险金的主体资格。其次，保险公司对蒙某1 死亡事故的性质存疑，尽管政府认定为非安全责任事故，但保险公司内部核查流程认为，事故发生现场的情况存在一些模糊之处，比如钢材堆放区域是否属于蒙某 1 正常工作范围的界定，以及事故发生当时是否存在一些违反公司安全操作规范但未被查明的因素等，这些不确定因素使得保险公司认为不能简单认定该事故完全符合保险合同所约定的意外伤害情形，故而以此为由拒绝赔付保险金。

三、法院认为

虽蒙某1 无直接法定继承人，但此前其与堂兄弟协商赡养问题，后经人民调解委员会调解，遗产由原告继承且调解协议经法院确认有效，这使得原告取得保险金请求权，具备主体资格。再者，XX 公司与 XX 保险公司签订的保险合同真实有效，双方应依约履行。蒙某 1 在工作地点、工作期间意外击伤死亡，符合保险合同意外伤害致死亡规定，依据《中华人民共和国合同法》相关条款及《中华人民共和国保险法》规定，原告要求保险公司支付保险金合理合法，予以支持；因原告明确基于保险合同向保险公司求偿，故 XX 公司无需担责。

四、何帆律师评析

在本案中，核心争议点围绕保险金受益人的资格与事故是否属于保险责任范围展开。法院从尊重当事人自主协商达成并经司法确认的调解协议出发，认定原告蒙XX取得保险金请求权，这维护了意思自治与公序良俗，体现对赡养事实的认可。对于保险公司质疑事故性质，法院依据政府权威认定，遵循保险合同条款字面理解，判定符合赔付条件，保障了被保险人权益。这警示保险公司在订立合同时应细化条款、明确受益人范围，出险后审慎核查，避免纠纷；也提示当事人遇类似情形善用调解、司法确认维护权益。

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