因施工单位搭架子直落摔下导致尿道严重出血损伤，保险公司以诉讼时效、免责条款拒赔怎么办？

2025年01月22日
10:20
来源：公众号保险理赔案例研究
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当保险合同遭遇建筑行业的复杂用工现实，诉讼时效的计算、被保险人范围的判定和免责条款的有效性成为了原告与 XX 保险公司的核心争议。

一、案件简要事实

2014 年 4 月 2 日，原告罗 XX 公司黔东南分公司为承建XX隆源公馆工程项目，在 XX 保险公司黔东南中心支公司处投保建筑工程团体保险，投保险种涵盖身故、伤残及医疗保险，保险期间至 2016 年 10 月 17 日，明确了被保险人及特别约定。原告将工程木工部分分包给刘XX，刘XX邀约黄XX至工地工作。2014 年 5 月 23 日，黄XX在施工中受伤，先后三次住院治疗，共花费医疗费 40550.09 元，2015 年 2 月 17 日被鉴定为八级伤残。2015 年 3 月 16 日，原告与黄XX签订《一次性补偿协议书》，原告支付 165900 元。事发后，原告于 2016 年 6 月 20 日向被告提交理赔材料，2017 年 3 月 28 日提交理赔申请书，但被告拒绝理赔。原告曾于 2017 年 6 月 12 日起诉后撤诉，2018 年 2 月 1 日再次起诉。

二、保险公司拒赔理由

诉讼时效方面：保险公司依据其格式保险条款中 “受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算” 的规定，认为黄XX受伤事故发生在 2014 年 5 月 23 日，而原告首次起诉时间为 2017 年 6 月 12 日，已超过两年诉讼时效，因此拒绝理赔。

被保险人资格方面：黄XX不在《团体保险被保险人清单》范围内，保险公司认为根据保险合同约定，只有清单内的人员才能获得赔偿，黄XX不符合条件，不应进行赔偿。

劳动关系方面：保险公司认为黄XX与原告不存在劳动关系，根据保险条款中关于投保范围为 “凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人” 的约定，黄XX不属于被保险对象，所以拒绝赔付。

三、法院认为

诉讼时效：黄XX受伤后多次住院治疗，且以伤残等级鉴定为理赔依据，若从受伤日起算时效对伤者显失公平，故诉讼时效应从 2015 年 2 月 17 日伤残等级鉴定日起算。且原告再次起诉时未超过 2017 年 10 月 1 日施行的民法总则规定的三年诉讼时效，因此被告关于时效的辩解不成立。

被保险人替换：建筑行业人员流动性大，原被告双方在投保单中有人员替换比例可超 30% 的特别约定，意味着被保险人清单人员可替换，所以被告以黄XX不在清单上拒赔的理由不成立。

免责条款效力：被告提供的免责条款为格式条款，虽责任免除条款字体加大加粗，但未明确与原告不建立劳动关系的人员不能理赔，且投保范围约定不醒目，被告也无法证明已对免责部分向原告履行告知义务，应承担举证不能的后果。因此，原告有权向被告主张赔偿保险金，法院支持原告 3 万元医疗费及 9 万元伤残赔偿金，共计 12 万元。

四、何帆律师评析

本案焦点集中在诉讼时效、被保险人资格及免责条款效力上。保险公司以常规理由拒赔，但忽略了建筑行业特性及自身告知义务的履行。法院从保护伤者及投保人权益出发，合理认定诉讼时效起算点，依据合同约定及法律规定，否定了保险公司不合理拒赔理由。企业在投保时应仔细研读条款，保险公司也应规范条款制定与告知流程。本案提示各方，签订保险合同需谨慎，出现纠纷时，要依据法律和事实合理主张权益，维护自身合法利益。

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