滑雪时跌倒受伤，意外险拒赔怎么办#意外险理赔律师

2025年01月19日
11:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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满心期待的一次公司团建滑雪之旅，本应是放松身心、增进情谊的美好时光，可代 XX 万万没想到，这趟旅程竟以自己受伤住院而告终。当她满心希望保险能成为受伤后的坚实依靠时，却遭遇了 XX 保险公司的拒赔，满心的期待瞬间化作了无尽的失望与愤怒。这巨大的情感落差背后，究竟是保险理赔的严苛规则作祟，还是另有隐情？让我们走进这起案件，一探究竟。

一、案件简要事实

2020 年 1 月 10 日，案外人廖XX代表包括原告代 XX 在内的 61 名旅游者，与 XX 旅行社签订《团队境内旅游合同》。合同约定了行程时间为 2020 年 1 月 11 日至 1 月 12 日，旅游费用及支付方式等内容。行程单显示，1 月 11 日旅游者将前往六盘水玉舍国家级森林公园的玉舍雪山滑雪场。

当日，XX 旅行社为包括代 XX 在内的 61 名旅游者向 XX 保险公司投保多项险种。然而，代 XX 在玉舍雪山滑雪场滑雪时跌倒受伤，先后在六盘水市人民医院和中国贵航集团三〇二医院治疗，住院 11 天，花费治疗费 22007.97 元。经鉴定，代 XX 为九级伤残，还有误工、护理、营养期限及后续治疗费等鉴定结果。代 XX 2019 年工资收入 86978.17 元，且育有一子。XX 保险公司已赔付 17847.64 元。

代 XX 起诉，要求各被告承担赔偿责任，其诉请包括医疗费、残疾赔偿金等多项费用。

二、保险公司拒赔理由

在这起案件中，XX 保险公司认为，虽然代 XX 确实在旅游过程中受伤，但存在诸多因素导致其不应承担赔偿责任。首先，关于保险责任范围的界定，合同中虽约定了各项保障内容，但对于代 XX 此次受伤情形，保险公司认为其不符合保险条款中对于意外伤害事故的严格定义。例如，代 XX 受伤可能并非纯粹因意外的滑雪运动本身导致，也许存在其自身未尽到合理注意义务的情况，使得受伤原因存在争议。

其次，从保险合同履行的角度来看，保险公司强调被保险人在事故发生后，未能及时、准确地履行告知义务。尽管有报案记录，但报案信息可能存在不完整或延误的情况，导致保险公司在调查事故性质、原因及损失程度时面临困难。这就如同在迷雾中摸索，难以清晰判断事故全貌，进而影响了保险责任的认定。

再者，对于代 XX 主张的赔偿项目，部分费用不符合保险合同约定的赔偿标准。像某些医疗费用，可能不在保险合同认可的合理医疗费用范畴内，或者在计算误工费、护理费等费用时，与保险合同约定的计算方式存在差异。保险公司认为，必须严格按照合同条款执行，以确保保险理赔的公正性和合理性，避免不合理的赔付，损害其他投保人的利益。

三、法院认为

本案适用当时法律。XX 旅行社作为旅游经营者，XX 公司（原云端公司）、玉舍公司作为旅游辅助服务者，未举证证明尽到安全保障及告知、警示义务，应承担责任。XX 公司已向 XX 保险公司投保公众责任保险，事故在保险期内且已报案，符合理赔条件。

关于原告损失，被扶养人生活费基于侵权关系产生，本案是合同关系，不予支持；残疾赔偿金含精神损害抚慰金，违约之诉主张精神损害赔偿法院不支持。法院认定原告各项损失包括医疗费、误工费等合计 50792.53 元，XX 保险公司应在 XX 公司赔偿责任范围内向原告赔偿保险金。

四、何帆律师评析

从本案来看，旅游出行时购买保险虽能提供一定保障，但涉及理赔时，保险合同条款的解读和履行至关重要。旅游经营者与辅助服务者的安全保障义务不容小觑，若未履行，需承担相应法律后果。对于游客而言，在旅游过程中应注意自身安全，保留好各类票据和证据。保险公司则应秉持公正合理原则，严格依据合同条款处理理赔事宜。在签订旅游合同和保险合同时，各方都需仔细研读条款，明确权利义务，以避免类似纠纷发生，保障自身合法权益。

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