采煤时右腿被砸伤，保险公司以其未能及时履行通知义务拒赔怎么办？#雇主责任险理赔案例

2025年01月20日
11:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同的履行在本案中陷入僵局，投保人因未及时通知遭拒赔，保险公司对赔偿协议的质疑也随之而来，究竟谁能在这场争议中占据上风？

一、案件简要事实

凯某煤业公司是一家自然人投资或控股的有限责任公司，经营范围涵盖原煤开采销售，以及高岭土、铁矿、重晶石销售等，旗下拥有大猫山煤矿、芭茅坪煤矿等 8 支煤矿。员工吴某原是凯某煤业公司所辖青杠坳煤矿的采煤工人，月工资 5000 元。公司与吴某建立劳动关系后，未为其缴纳工伤保险费。2012 年 3 月 28 日，凯某煤业公司在 XX 保险公司处为旗下 8 支煤矿投保雇主责任保险和煤矿企业安全生产责任险，并签订了相关保险单及《保险业主合作协议》。其中雇主责任险保险单显示，青杠坳煤矿被保险人的工作人员人数为 30 人，伤亡责任每人限额 40 万元，医疗费用责任每人限额 5 万元，保险期间从 2012 年 3 月 28 日至 2013 年 3 月 27 日。

2012 年 11 月 25 日，吴某在青杠坳煤矿井下采煤时右腿被砸伤，随后送往凯里市第一人民医院治疗，住院 128 天，凯某煤业公司支付了医疗费 96272.77 元，并在 2013 年 4 月、7 月分别支付生活费 8500 元、工伤赔付款 1 万元。2013 年 10 月、12 月，吴某被鉴定为八级伤残，所受伤害被认定为工伤。2014 年 5 月 15 日，经凯里市劳动人事争议仲裁委员会调解，双方达成协议，解除劳动关系，凯某煤业公司承担医疗费、生活费，并再支付各项工伤待遇 8 万元。协议达成后，公司依约支付了款项。2014 年 5 月 24 日，凯某煤业公司向 XX 保险公司申请雇主责任险保险金给付，遭拒后，于 2015 年 6 月 15 日起诉，同年 8 月 9 日撤诉，8 月 14 日再次起诉，要求 XX 保险公司按照保险合同约定支付相应保险金。

二、保险公司拒赔理由

首先，凯某煤业公司在事故发生时未能及时履行通知义务。根据保险行业的常规操作和保险合同的默示要求，投保人在保险事故发生后应立即通知保险公司，以便保险公司及时介入事故调查、核实损失情况。然而，凯某煤业公司在吴某受伤后，未在合理时间内将该事故告知保险公司，导致保险公司无法第一时间对事故现场进行勘查，也无法准确核实事故发生的具体原因、经过和损失程度，这严重影响了保险公司对保险责任的认定和评估。

其次，保险公司对凯某煤业公司与吴某在劳动仲裁中达成的赔偿协议存在质疑。该协议中关于生活费和工伤待遇的组成及依据并不明确，保险公司无法确定这些费用是否合理、是否符合保险合同约定的赔偿范围。此外，对于吴某的伤残等级鉴定，保险公司认为鉴定机构的鉴定过程可能存在瑕疵，鉴定结果的准确性有待进一步核实。

再者，保险公司指出，凯某煤业公司主张的医疗费超过了雇主责任险约定的医疗费限额，对于超出部分，保险公司不应承担赔偿责任。并且，凯某煤业公司未为吴某缴纳工伤保险费，存在一定的过错，根据保险合同的相关条款和公平原则，保险公司有权拒绝承担全部赔偿责任。

三、法院认为

凯某煤业公司与 XX 保险公司签订的《雇主责任保险单》系双方真实意思表示，内容合法有效，应受法律保护。吴某在保险期限内受伤并被认定为工伤，属于保险事故，凯某煤业公司已承担赔偿责任，XX 保险公司应依约给付保险金。虽公司未及时通知，但未扩大保险损失、加重赔偿责任。且仲裁调解协议已生效，公司已履行义务，其诉请有事实和法律依据。同时，法院依据相关法规对吴某可获的工伤保险待遇项目和费用进行了核算，认定公司在仲裁中支付的费用未超合理范围，保险公司的辩称无事实和法律依据，不予采信。

四、何帆律师评析

本案中，凯某煤业公司虽未及时通知保险公司事故发生，但未实质影响保险责任认定。这提醒投保人，及时通知是义务，即便未造成严重后果，也可能引发纠纷。XX 保险公司拒赔理由多基于程序和证据瑕疵，却忽视了保险合同的基本约定及自身对保险责任的承担。在保险合同纠纷中，保险公司应严格依据合同条款和法律规定来处理理赔事务，不能过度强调投保人的瑕疵而逃避自身责任。对于赔偿协议的合理性和伤残鉴定，保险公司应在合理期限内提出异议并提供充分证据。企业在投保时，应明确保险责任和义务，避免因程序瑕疵导致理赔困难。

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