保险公司以投保人未如实告知疾病情况拒绝理赔该如何解决？#理赔律师

2025年01月18日
11:20
来源：公众号保险理赔案例研究
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社会常理告诉我们，花钱买保险就是为了在遭遇不幸时能得到相应的保障。当张 XX 离世后，家属向 XX 保险公司申请理赔，这本是顺理成章的事情。然而，保险行业有着自己独特的规则，XX 保险公司以投保人未如实告知疾病情况为由拒绝理赔。这就产生了一个矛盾：社会大众普遍认知的保障需求，与保险行业严格的规则之间，该如何协调？这起案件不仅仅是一次简单的理赔纠纷，更是对保险行业规则与社会常理之间平衡的一次考验。

一、案件简要事实

2019 年 9 月 19 日，XX 保险公司与某信用社签订《保险业务兼业代理合同》，委托信用社代办保险业务。同年 12 月 10 日，张 XX 在信用社办理借款业务时，购买了 XX 保险公司的安贷宝意外伤害保险（Ｂ款）及附加安贷宝定期寿险，保险费 250 元，保险金 50000 元，第一受益人为信用社，第二受益人为法定受益人。

2020 年 1 月 22 日，张 XX 突发疾病经抢救无效死亡。2 月 20 日，作为法定受益人的原告吴 XX 等人向 XX 保险公司申请理赔。然而，3 月 26 日，XX 保险公司作出理赔决定通知书，拒绝赔付保险金。于是，吴 XX 等原告向法院起诉，请求 XX 保险公司赔付保险金 50000 元。

经法院查明，有身份证、户口簿、保险合同等一系列材料在卷佐证。案件事实清楚，争议焦点在于保险公司拒赔是否合理。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，在与张 XX 签订保险合同时，已将相关权利义务告知张 XX。根据保险合同约定，投保人有如实告知自身疾病情况的义务。而张 XX 在投保时，并未如实向保险公司告知其疾病情况，按照保险合同中的免责条款，保险公司有权不予理赔。

保险公司强调，保险合同是基于双方的诚信原则订立的，如实告知病情对于评估风险至关重要。若投保人隐瞒疾病，可能导致保险公司错误评估风险，进而影响保险费率的确定和保险合同的履行。所以，依据保险行业的惯例和保险合同的明确规定，对于未如实告知病情的投保人，在发生保险事故时，保险公司可以依据免责条款拒绝赔付。此外，保险公司还提出，案件的受理费也不应由其承担，因为是投保人自身未履行如实告知义务导致纠纷产生。

三、法院认为

第三人信用社在取得 XX 保险公司合法代理权的情况下，与张 XX 签订的保险合同自签订之日起生效，合同双方为张 XX 与 XX 保险公司。庭审中，信用社已放弃第一受益人权利，所以吴 XX 等原告作为第二受益人有权要求保险公司赔付。

虽然保险合同是格式合同且附带格式条款，张 XX 也在相关文件上签字，但不能仅以此证明保险公司已向张 XX 出示保险条款并对免责条款作出了足以引起注意的说明。根据《保险法》相关规定，保险公司对免责条款有提示和明确说明义务，且负有举证责任。但保险公司提交的证据无法证明其已尽到该义务，所以保险合同中关于投保人如实告知疾病情况的免责条款无效，保险公司应承担举证不利的责任，故法院支持原告的诉求。

四、何帆律师评析

在这类保险理赔案件中，投保人的如实告知义务和保险公司的说明义务是关键。投保人应如实填写健康状况等信息，避免因隐瞒导致理赔受阻。而保险公司在订立合同时，务必对免责条款进行明确提示和说明，否则该条款不生效。

本案中，保险公司虽主张投保人未如实告知，但未能证明自身尽到说明义务，最终败诉。这警示保险公司在业务操作中要规范流程，完善告知程序。对于投保人而言，在签订保险合同时，要仔细阅读条款，有疑问及时询问。一旦发生理赔纠纷，应及时寻求法律帮助，维护自身合法权益。保险合同双方都应遵循法律规定和诚信原则，才能保障保险市场的健康有序发展。

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