下班未乘坐公司车辆受伤，保险公司以受伤事故不在保险合同约定的承保范围内为由拒绝赔付怎么办？

2024年12月22日
17:29
来源：公众号保险理赔何帆律师
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一、案件简要事实

严XX系贵州省赤水市锅圈岩景区景观步道、漂流项目工程所在地村民，自2015 年 7 月 20 日起在该工地从事石工工作，施工方为厦门奋力公司。厦门奋力公司将员工生活区设在赤水市养老院，距施工工地步行约三公里、乘车约六公里，公司安排车辆接送员工，但严XX下班未乘坐公司车辆，搭乘严X1摩托车回家。2015 年 8 月 13 日 18 时 50 分，严XX下班途中，行经长白线（长沙镇石场村通村公路）8KM + 200M 处发生交通事故受伤，严X1伤重不治身亡。事故发生地处于厦门奋力公司工作区之间的通村公路上。严XX伤后被送往四川省合江县人民医院治疗，诊断出包括特重型颅脑损伤等多种严重伤情，2016 年 3 月 19 日出院，医疗费 134917.21 元，2017 年 9 月 25 日经鉴定为六级伤残。另，2017 年 3 月 21 日，法院判决确认严XX与厦门奋力公司自2015 年 7 月 20 日起形成劳动关系。厦门奋力公司于 2015 年 5 月 5 日向 XX 保险公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险及意外伤害医疗保险，保险责任涵盖意外伤害身故、残疾与医疗，合同对工程名称、地址、保险期限、保额、被保险人年龄、特种作业免责、高处作业免责、承保区域等做了详细约定，其中明确本保险仅承保被保险人在指定施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，其他区域事故保险公司不担责，施工与生活区域以施工合同和施工图样说明为准。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司以严XX受伤事故不在保险合同约定的承保范围内为由拒绝赔付。保险合同明确限定保险责任范围为指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害，而严XX发生事故的地点是在工作区之间的通村公路上，保险公司认为此公路不属于约定的施工区或生活区范畴，属于合同约定的除外区域，依据特别约定条款，不应承担保险责任。并且强调合同中已清晰界定施工区域和生活区域，投保人厦门奋力公司理应知晓并遵守该约定，严XX下班途中离开规定区域遭遇意外，不在保障之列。同时，保险公司或许还认为，从风险管控角度，保险费率的厘定基于特定区域内风险发生概率，承保范围外事故赔付将打破精算平衡，冲击保险经营稳定性，故坚决拒赔。

三、法院认为

厦门奋力公司作为用人单位，对在其承建工程中劳动、受其管理的工人负有法定责任，工人劳动期间人身伤亡事故公司应担责，这种责任构成保险利益，其与XX 保险公司订立的保险合同有效。对于争议焦点一，虽合同约定保险金支付限于指定施工和生活区域内意外伤害事故，但该建筑工程施工区与生活区不相邻，其间通村公路是工人回生活区必经之路，部分当地工人下班后回自家也必经此路，应视为施工区和生活区一部分，且保险公司对通村公路情况明知，却未对该公路是否包含在承保区域向投保人明确提示告知，免责条款未达法定提示说明要求，不产生效力，故认定严XX受伤属保险合同指定区域内意外伤害事故。关于焦点二，依据司法鉴定意见书，对比保险条款“人身保险残疾程度”，严XX之伤构成二级，按保险金给付比例75% 计算，现严XX以六级伤残要求按意外伤害或身故保额30 万元的 50% 支付保险金 15 万元及医疗保险金 3 万元共 18 万元，法院予以支持。

四、何帆律师评析

本案焦点在于保险合同承保范围及免责条款效力判定。从法律层面，保险法对保险人提示说明义务规定明确，保险公司欲依免责条款拒赔，必须严格履行法定程序，本案中其未对关键承保边界条款充分提示告知投保人，败诉在所难免。对投保人而言，签订保险合同应审慎研读条款，明确保障范围与免责细节，避免理赔纠纷。对劳动者严XX，通过司法确认劳动关系、争取保险赔付，保障自身权益，也为类似建筑工程领域劳务纠纷处理提供范例，提示各方重视合同规范签订、履行及权益维护，防范法律风险。

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