在务工地走路时摔倒后身故，保险公司以“猝死”免责拒绝理赔怎么处理？#意外险猝死理赔案例

2025年01月22日
10:20
来源：公众号保险理赔案例研究
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当意外摔倒与猝死的判定交织，保险合同中免责条款的效力成为焦点，莫 XX 与 XX 保险公司的这场理赔纠纷，究竟该如何裁决？

一、案件简要事实

2017 年 6 月 3 日，投保人刘X向 XX 保险公司黔东南支公司为自己购买了多份保险，包括主险金佑人生终身寿险及附加险，其中祥和幸福保意外伤害保障计划约定了身故、医疗等保险责任及金额。2017 年 9 月 13 日，刘X在务工地走路时意外摔倒，后被送往德清县人民医院，经抢救无效死亡。医院病历记录显示约半小时前被发现倒地、神志不清，死亡证明记载致死疾病为猝死，由意外摔倒引发，且有脑梗死、高血压情况。德清县公安局认定为非正常死亡。刘X死亡后，原告莫XX（刘X配偶及指定受益人）委托其姐向被告报案，但被告未派人前往现场。原告申请保险赔付时，被告按非意外伤害身故给付 3368 元，原告主张刘X系意外伤害身故，要求被告赔付 80732 元，双方产生纠纷，原告诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

死亡原因认定：保险公司依据德清县人民医院出具的居民死亡医学证明书，认定刘X为猝死。根据保险合同中对 “意外伤害” 的释义，明确因意外伤害导致的身故不包括猝死，猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡，且有相关司法或医疗文件认定为准。刘X的死亡情形符合猝死定义，所以不属于保险责任中的意外伤害，不应按照意外伤害身故进行赔付。

条款依据：保险合同第 8.2 条对 “意外伤害” 的释义，将猝死排除在意外伤害导致身故的赔付范围之外，该条款属于保险责任的界定条款。保险公司认为合同条款清晰明确，刘X的死亡不符合合同约定的意外伤害身故赔付条件，所以仅能按非意外伤害原因导致身故给付原告保险金 3368 元。

三、法院认为

免责条款效力：保险合同中 “意外伤害” 释义条款免除了保险人部分理赔责任，属免责条款。但保险公司未能证明已向投保人就该免责条款履行提示及明确说明义务，因此该免责条款对被保险人不发生法律效力。

举证责任：保险事故发生后，保险人有责任确定事故性质和原因。刘X死亡后原告及时报案，被告未及时到现场确定事故性质，也未要求尸检或保全尸体，导致无法查明真正死亡原因，被告应承担相应责任。

赔付认定：原告作为指定受益人，主张按 80000 元理赔并扣除已赔款，符合合同约定，予以支持。但原告对意外伤害医疗保险金额及住院医疗补贴的主张，因无住院治疗证据，不予支持。

四、何帆律师评析

本案关键在于死亡原因定性及免责条款效力。保险公司以猝死为由拒赔，却未有效履行免责告知。法院合理分配举证责任，维护了投保人权益。保险合同双方应明确权利义务，保险公司对免责条款需尽到提示与说明义务，投保人也应了解合同内容。在事故发生后，双方应积极配合确定事故性质。此案例提醒各方，保险理赔需遵循法律和合同约定，任何一方疏忽都可能引发纠纷，导致不必要的损失。

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