保险公司胜诉案例：发生交通事故身亡，保险公司以非“私家车”拒绝赔付怎么办？

2025年01月21日
11:10
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险，本为风险兜底的保障。然而在杨 XX 意外身故后，XX 保险公司与家属却因保险合同中 “私家车” 的认定以及自驾车意外伤害身故保险金的赔付问题产生激烈碰撞，究竟该如何在合同条款中找寻公正的答案？

一、案件简要事实

2017 年 3 月 14 日，投保人杨 XX 在 XX 保险公司签订电子投保确认单，投保《国寿如意随行两全保险》及《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险》，前者保险金额 2 万元，保费 484 元，后者保险金额 2 万元，保费 32.60 元。3 月 16 日，杨 XX 交付保险费 516.60 元，双方签订保险合同，合同生效日期为 3 月 17 日，保险期间 30 年。同年 4 月 13 日 7 时 56 分，杨 XX 驾驶湘Ｎ×××** 轻型自卸货车在行驶中倒车驶出路外翻坠于河边，当场死亡。XX 保险公司依约给付原告方意外伤害身故保险金 4 万元。但原告方认为，依据保险合同条款，XX 保险公司应再按合同基本保险金额的 13 倍，即 26 万元（2 万元 ×13 倍）赔付自驾车意外伤害身故保险金。因双方协商无果，原告遂向法院提起诉讼。

二、保险公司拒赔理由

虽然保险合同中存在关于自驾车意外伤害身故保险金按基本保险金额 13 倍赔付的条款，但此次事故并不适用该条款。根据合同《国寿如意随行两全保险利益条款》第十一条释义，对 “私家车” 有明确的定义，且对该定义进行了加横线标注。公司通过合理的方式，如在合同条款中对关键内容进行标识，以及利用 95××9 客服电话对杨 XX 进行回访，得到杨 XX 确认看过并了解合同内容的答复，已经尽到了对格式条款中关于不同赔偿标准的合理提醒和告知义务。此次事故中杨 XX 驾驶的湘Ｎ×××** 轻型自卸货车，所有权人为怀化湘桥运输服务有限公司，使用性质为货运，并非合同所定义的 “私家车”。因此，不符合按基本保险金额 13 倍赔付自驾车意外伤害身故保险金的条件，公司无需再额外赔付 26 万元。

三、法院认为

杨 XX 与 XX 保险公司签订的保险合同合法有效，双方应依约履行义务。对于原告要求 XX 保险公司按合同条款再赔付 26 万元的诉求，法院分析认为，一方面，XX 保险公司对保险合同中关于 “私家车” 的格式条款已尽到合理提醒和告知义务，杨 XX 应受此条款约束；另一方面，保险合同中不同意外伤害身故赔偿标准的约定，并非免除保险公司自身赔偿责任，且杨 XX 作为具有初中文化水平的成年人，对自身投保行为及后果应有理性判断。综上，法院驳回了原告要求 XX 保险公司再赔付 26 万元的诉讼请求。

四、何帆律师评析

在这起保险纠纷案件中，关键在于对保险合同中格式条款的理解与适用。保险公司通过合理方式对 “私家车” 这一影响赔偿标准的关键定义进行了提示和说明，法院因此认定投保人已知晓并接受该条款。这提示投保人在签订保险合同时，务必仔细阅读条款内容，尤其是涉及免责或不同赔偿标准的部分，对不清楚的地方及时要求保险公司解释说明。同时，保险公司在拟定和履行告知义务时，应确保清晰、明确，以避免后续纠纷。从法律角度看，合同的效力建立在双方真实意思表示和合法合规的基础上，各方都应严格按照合同约定行使权利、履行义务。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

没有了

交通事故身亡，保险公司以其违规驾驶拒赔怎么办？#交通事故律师

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