意外伤害保险适用过错原则吗？#意外险理赔案例

2025年01月18日
11:20
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

在商业保险领域，合同是保障各方权益的基石。但在本案中，一份看似清晰的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险 B 型（2019 版）》合同，却引发了巨大的争议。投保方认为，施工人员吴洪兵在工作时意外身亡，完全符合保险赔付的条件。然而，保险公司却从合同条款的细微之处入手，对施工人员的界定、事故责任的认定等方面提出了不同的解读，坚决拒赔。双方对合同条款的理解为何会产生如此巨大的分歧？这份合同究竟该如何解读？让我们在下面的案例分析中一探究竟。

一、案件简要事实

刘 XX 等五人，分别是死者吴洪兵的妻子刘 XX、子女吴 XX 艳、吴 XX 丽、吴 XX 全以及母亲熊XX。XX公司承建了幺铺镇红龙村域的安置房项目，向 XX 保险公司投保了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险 B 型（2019 版）》。保险责任为意外伤害，每人保额 100 万元，期限从 2020 年 1 月 9 日零时到 2021 年 1 月 7 日 24 时，被保险人为不记名 200 人。特别约定保单责任范围为该项目施工现场发生的施工人员意外事故。

2020 年 4 月 26 日 15 时 30 分许，吴XX在工程所在地 85 号房 4 层楼室内进行主体边墙砌砖作业时，不慎坠落当场死亡。经安监局认定，事故直接原因是吴XX作业时不慎坠落。第三人建天下公司此前申请理赔遭拒，又因主体不符起诉被驳回。刘 XX 等人作为吴XX第一顺序继承人，认为保险公司应按合同支付保险金，故向法院起诉。刘 XX 等原告认可 2020 年 12 月 31 日前第三人已垫付 37 万元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒绝支付保险金，提出了多个理由。首先，他们认为死者吴XX是第三人的临聘人员，不属于能享受该保险合同利益的工作人员。保险公司觉得，虽然保险合同针对建筑工程施工人员，但临聘人员身份特殊，与正式施工人员有别，不应在保障范围内。

其次，保险公司依据保单中的特别约定条款指出，施工人员进行高空作业施工时应尽到安全注意义务。此次事故中，第三人及死者本人未按规定做到高空作业注意事项，导致伤亡意外事故发生，所以保险公司不应承担赔偿责任。他们强调，施工现场的安全规范是明确的，施工人员理应遵守，因未遵守导致的事故，保险公司不应负责。

再者，保险公司认为，即便要承担保险责任，也应按比例划分第三人与伤亡者导致意外事故发生的过错责任比例，各方依法承担责任。他们觉得，事故发生双方都有责任，不能只让保险公司全额赔付。

最后，保险公司提到第三人已向原告赔付人身损害费用 37 万元，原告已获得理赔款，应从诉求中扣减。他们觉得既然原告已得到部分赔偿，保险金就应相应减少。

三、法院认为

第三人与 XX 保险公司签订的意外伤害保险合同合法有效，双方应履行义务。吴XX在施工作业时死亡，符合保险合同约定，保险公司应给付保险金。

对于保险公司称吴XX是临聘人员不属于施工人员范围，法院指出合同未明确排除临聘人员，且相关法规要求保障施工人员权益，故该理由不成立。关于高空作业及过错责任划分，安监局认定吴XX作业不属于高空作业，且意外伤害保险不适用过错原则，所以保险公司这两个理由也不成立。至于已赔付 37 万元应扣减的理由，不符合法律规定和合同约定，法院不予支持。但为减少诉累，第三人垫付的 37 万元，由保险公司在 100 万元保险金内扣除后支付给第三人。

四、何帆律师评析

从本案可以看出，保险合同的条款解释和履行是关键。保险公司拒赔理由看似多样，但未能得到法院支持，主要原因在于对合同条款的理解和适用不准确。一方面，保险合同对施工人员范围未明确排除临聘人员，就不应随意缩小保障对象。另一方面，以高空作业和过错责任划分拒赔，不符合保险合同约定和法律规定。对于施工企业，为员工投保时要清楚保险条款，事故发生积极处理。对保险公司，应按合同和法律规定理赔，避免无理拒赔引发纠纷。而受害者家属要了解自身权益，在合法权益受损时，通过法律途径维护权益。

保险公司以投保人未如实告知疾病情况拒绝理赔该如何解决？#理赔律师

交通事故引起的突发疾病，还是自身疾病与事故没有关？#交通事故理赔律师

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566