确诊“2型糖尿病”,保险公司以未如实履行告知义务拒赔怎么办？

2024年12月24日
10:05
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

一、案件简要事实

喻XX系赵XX妻子，赵X1、赵X2为其子女。2015 年 12 月 31 日，赵XX与XX 保险公司（原中国平安贵州公司）签订《人身保险合同》，自己既是投保人也是被保险人，生存保险金受益人为自身，身故保险金受益人为赵X1，涵盖智悦人生主险、智悦重疾等附加险，保险责任各有不同，如住院费用保险金规定在医保报销后对合理必要费用余额分项给付。投保时，健康告知栏针对被保险人过往就医、体检异常等多方面健康状况书面询问，像“过去一年内是否门诊检查、服药” 等，均预设 “是”“否” 勾选，赵XX投保书勾选答案皆为“否”，他与保险代理人赵天洪签署相关确认书，按约支付保费。2017 年 9 月 1 日，赵XX因病入住湄潭县人民医院，入院记录显示2 + 年前已确诊 “2 型糖尿病”，此次因病情加重入院，9 月 19 日因低血糖昏迷性脑病死亡，医疗费 8627.04 元，医保统筹支付 5881.08 元，个人支付 2745.96 元。同年 9 月 25 日，赵X1申请理赔，10 月 20 日，保险公司邮寄《理赔决定通知书》拒赔，称赵XX投保前有影响承保健康状况却未如实告知，决定解除合同退还部分保费，双方纠纷诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔核心在于认定投保人赵XX未如实履行告知义务。投保环节，保险公司在健康告知栏针对被保险人当下及过往不同时段健康情形细致询问，从近一年门诊就医、服药、手术等行为，到过去三年医学检查结果有无异常，再到过去五年住院检查治疗经历，乃至是否患有内分泌、血液系统疾病（如糖尿病等）都逐一涉及，且提供清晰“是”“否” 勾选选项方便投保人回应，旨在全面精准掌握被保险人健康风险，以合理评估承保与否及费率设定。而赵XX投保书对应勾选全为“否”，但后续病历资料明确显示，他早在 2015 年投保前两年多就已确诊 “2 型糖尿病”，在投保关键健康问询环节隐瞒实情，极大干扰保险公司对承保风险判断，公司依此认定其未如实告知行为严重违背诚信原则，严重影响原本可能做出的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，作出解除保险合同、拒绝给付保险金决定，并退还相应保障成本及保费。

三、法院认为

法院审理聚焦保险公司解除合同、拒赔理由正当性。一方面，赵XX 2017 年 9 月住院病历，作为专业医疗机构湄潭县人民医院出具，从病史陈述、诊断过程、用药详情到病程进展，各项信息完整精确，具有极高可信度，清晰表明 2 + 年前已确诊 “2 型糖尿病”。结合投保时间 2015 年 12 月 31 日，确凿证实投保前疾病存在事实。另一方面，保险公司投保流程规范，针对健康状况询问细致且形式明确，赵XX却勾选与事实相悖答案，未如实告知患“2 型糖尿病” 情况，此故意或重大过失隐瞒行为，足以左右保险公司承保决定，如是否承保或调整费率。再者，保险合同从成立至赵XX死亡未满两年，依保险法相关规定，在此情形下保险公司以未如实告知拒赔并解除合同有理有据，故法院对原告要求支付保险赔偿金80000 元、医疗费 8627 元诉求不予支持，予以驳回。

四、何帆律师评析

本案凸显保险合同如实告知义务关键意义。投保人赵XX未如实告知确诊“2 型糖尿病” 病史，致保险公司承保风险误判。从保险原理看，如实告知是保险交易公平基石，保险公司依此评估风险、定价保费，投保人隐瞒将破坏平衡。实践中，投保人务必重视健康问询，如实回应，遇不确定可咨询专业人士；保险公司询问应清晰、明确且留痕。同时，本案法院依保险法两年不可抗辩条款及未如实告知事实判决合理，警示双方诚信履约，保险公司完善核保、投保人履行告知，方能减少纠纷，保障保险市场健康运行。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

没有了

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