交通事故身亡，保险公司以其违规驾驶拒赔怎么办？#交通事故律师

2025年01月21日
11:10
来源：公众号保险理赔案例研究
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“是严格遵循交通责任认定，将被保险人的过错拒之赔付门外，还是依据保险合同的本意，为意外事故的受害者撑起保障之伞？本案中，原告与 XX 保险公司的激烈交锋，直击保险理赔中责任认定与赔付义务的核心矛盾。”

一、案件简要事实

2017 年 2 月 13 日 12 时 56 分，原告潘 XX、余 XX 之子潘X1驾驶小型普通客车沿广成线行驶，在 886KM + 900m 路段处，车辆越过道路中心线，与对向莫让建驾驶的小型轿车碰撞。潘X1受伤后经送从江县人民医院抢救无效死亡。经交警部门认定，潘X1负此次事故的全部责任，因其驾车时遇对向来车越过道路中心线行驶，未实行右侧通行。潘X1于 2016 年 12 月 11 日在 XX 保险公司投有团体驾乘人员意外伤害保险，保险单号为 PEAU201652263204700785，保险期间自 2016 年 12 月 12 日 0 时起至 2017 年 12 月 11 日 24 时止，此次事故发生在保险期内。保险合同约定，驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付每人保险金额 100000 元，总保险金额 700000 元，受益人信息处约定为 “依法律规定处理”。原告潘 XX 系潘X1之父，余 XX 系潘X1之母，潘X1无配偶、子女，二原告为其第一顺序法定继承人。现二原告依据保险合同，要求 XX 保险公司按照约定支付保险金 100000 元。

二、保险公司拒赔理由

虽然潘X1与公司签订了团体驾乘人员意外伤害保险合同且事故发生在保险期间内，但潘X1在此次交通事故中负全部责任。从其行为来看，驾车时越过道路中心线行驶，未遵守右侧通行规则，这种严重违反交通法规的行为，可能被保险公司认定为存在主观上的重大过错。

保险的目的在于分担被保险人因不可预见、不可避免的意外事件所遭受的损失，而潘X1的违规驾驶行为是可以通过谨慎驾驶避免的。从保险原理的角度出发，保险公司承担保险责任的前提是事故的发生具有一定的偶然性和不可预防性。在本案中，潘X1的违规行为直接导致了事故的发生，使得该事故不具备保险所应覆盖的 “意外性” 特征。

此外，保险合同虽未明确提及被保险人因自身重大违规驾驶导致事故可免责的条款，但根据保险行业的通常理解和惯例，对于被保险人因自身故意或重大过失引发的事故，保险公司不应承担赔偿责任。保险公司可能会将潘X1的违规驾驶行为类比为重大过失，进而拒绝赔付保险金。

三、法院认为

潘X1与 XX 保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，合同合法有效。在保险期限内，被保险人潘X1因交通事故意外死亡，保险公司应依约履行赔偿义务。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，保险合同未指定受益人，保险金应作为被保险人的遗产，由法定继承人继承。二原告作为潘X1的第一顺序法定继承人，要求保险公司支付保险金 100000 元，符合法律规定，法院予以支持。同时，XX 保险公司经合法传唤无正当理由拒不到庭，视为其放弃诉讼权利，相应法律后果由其承担。

四、何帆律师评析

在这起案件中，关键在于保险合同的效力认定以及对保险责任的界定。潘X1与 XX 保险公司签订的合同合法有效，这是案件处理的基础。虽然潘X1在事故中负全部责任，但并不必然导致保险公司免责。保险合同的主要目的在于提供风险保障，除非合同明确约定此类情形属于免责范围，否则保险公司应承担赔付义务。

本案中，保险公司拒赔的理由更多基于行业惯例和对保险原理的理解，但缺乏明确的合同依据。而法院依据保险法及合同约定，支持了原告的诉求。这提示投保人在购买保险时，应仔细研读合同条款，明确保险责任与免责范围；保险公司在拟定合同条款时，也应清晰明确，避免模糊地带，以减少类似纠纷的发生。对于保险行业而言，本案也提醒保险公司在承保时，应充分评估风险，并在合同中合理设定免责条款，以平衡自身利益与被保险人权益。

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