保险公司胜诉案例：被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间发生交通事故，保险公司该理赔？#意外险理赔律师

2025年01月20日
11:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险合同的世界里，格式条款的告知义务与免责条款的效力认定，始终是容易引发争议的焦点。当未成年人遭遇意外，保险公司以免责条款为由拒赔，而家属坚称告知义务未履行，双方各执一词，法律又将如何评判？下面，让我们走进田 XX 与 XX 保险公司这场保险合同纠纷案件。

一、案件简要事实

田 XX 系夫妻，其子田广某生前为紫云苗族布依族自治县某中学九年级（8）班学生。2022 年 8 月 31 日，该校与 XX 保险公司签署学生幼儿人身意外伤害综合保险投保单，为包括田广某在内的 1708 名学生投保。保费每人每年 50 元，保险费合计 85400 元，保险期间自 2022 年 9 月 1 日零时起至 2023 年 8 月 31 日二十四时止。

保单特别约定，首次投保疾病观察期 30 天，续保或转保无疾病观察期；住院费用补偿赔付，已通过医保报销的，给付比例 100%；未通过医保报销的，免赔 100 元，给付比例 80%。意外伤害校园内每人赔偿限额 7 万，校园外每人赔偿限额 4 万。该保险含三个附加合同，其中对意外伤害定义、责任免除等进行了规定，如被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，保险人对被保险人身故、残疾不负给付保险金责任。

2022 年 9 月 24 日凌晨 4：30 许，年仅 14 岁的田广某无证驾驶二轮摩托车在黄望线 209 省道发生交通事故，先后被送往某某县人民医院、贵州某某附属医院医治，最终于 10 月 5 日经抢救无效死亡。田广某在紫云自治县医院住院费用 46542.06 元，医保报销 37177.5 元，个人自费 9364.56 元；在贵州某某附属医院住院费用 19472.56 元，医保报销 10328.74 元，个人自费 9143.82 元。

田广某死亡后，田 XX 作为其父母，以受益人身份向 XX 保险公司提出理赔申请。但 XX 保险公司安顺中心支公司理赔部于 2022 年 12 月 10 日答复称拒赔，田 XX 认为 XX 保险公司未将保险合同中的免责条款向田广某及他们明确说明，未尽到格式条款的告知义务，故该条款对其不生效，遂诉至法院，要求 XX 保险公司支付医疗费及保险赔偿金。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，依据所签订的《学生幼儿人身意外伤害保险（2020 版）条款》，其中明确约定了责任免除的情形。具体而言，第九条第二款第四项清晰地规定，当被保险人处于酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，在此期间若发生被保险人身故、残疾的情况，保险人对该类情形不负任何给付保险金责任。

在此次事件中，田广某于 2022 年 9 月 24 日凌晨无证驾驶二轮摩托车，这一行为完全符合上述责任免除条款中所描述的 “无有效驾驶证驾驶机动车” 的情形。并且，此次无证驾驶行为直接导致了田广某发生交通事故，最终经抢救无效死亡。所以，基于保险合同条款的明确规定，XX 保险公司认为自身对此次保险事故不应当承担给付保险金的责任。同时，根据《附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险（2020 版）条款》以及《附加学生幼儿住院医疗保险（2020 版）条款》中关于主险合同责任免除事项同样适用于本保险合同的规定，对于田广某因该事故产生的医疗费用，XX 保险公司也不应承担赔付责任。

三、法院认为

当事人应当按照保险合同的约定全面履行自己的义务。本案中，案外人某中学作为投保人，与 XX 保险公司订立了保险合同，田广某为被保险人及受益人。根据《中华人民共和国保险法》第十八条、第四十二条规定，人身保险合同中，保险金请求权专属于受益人，田广某死亡后，其父母田 XX 作为第一顺序继承人，有权向保险人主张履行给付保险金的义务。

然而，关于 XX 保险公司是否应当支付保险金及医疗费用的问题，需依据保险合同条款及相关法律规定来判定。首先，案涉保险合同系格式合同，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人在订立合同时，对保险合同中免除保险人责任的条款，仅需在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明即可，无需向被保险人或其他受益人尽此义务。

在本案中，投保单上投保人声明第 1 条明确注明 “本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容……”，同时结合案涉保险的三个附带合同内容，XX 保险公司已在 “保险责任和责任免除” 部分进行加黑标识，某中学在该声明下方盖章对此予以确认。这足以证明 XX 保险公司已向某中学尽到了告知义务，因此田 XX 主张 XX 保险公司应向其履行格式条款的告知义务，缺乏法律依据，法院依法不予采信。

另外，对于《学生幼儿人身意外伤害保险（2020 版）条款》第九条第二款第四项约定的 “被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任” 这一内容，法院认为 XX 保险公司已就上述责任免除条款尽到了特殊提示说明义务，该条款内容有效。而田广某事发时年满十四岁，在校外无证驾驶摩托车发生意外致死的情形，明确属于上述责任免除的范围，所以保险人无需支付保险金。同理，依据《附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险（2020 版）条款》第五条第二款、《附加学生幼儿住院医疗保险（2020 版）条款》第五条的内容，保险人也无需支付案涉医疗费用。综上，法院驳回了田 XX 的诉讼请求。

四、何帆律师评析

从本案可以看出，保险合同中的免责条款虽经保险人向投保人尽到提示说明义务即生效，但对于普通民众而言，往往难以充分知晓其具体内容。这提醒投保人在签订保险合同时，务必仔细阅读条款，对于不明白之处应及时要求保险人解释。同时，保险公司在销售保险产品时，应进一步加强对免责条款的详细解释，确保投保人真正理解。而对于未成年人，家长应加强交通安全教育，避免此类悲剧发生。在法律层面，法院依据保险法及合同约定作出判决，维护了合同的严肃性和法律的权威性。

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