钢绳断裂高坠受伤，保险公司不认可被保险人身份拒赔怎么办？

2024年12月13日
10:06
来源：公众号保险理赔何帆律师
作者：

一、案件简要事实

原告梁XX 于 2020 年 9 月 7 日经人介绍进入第三人亮泓建工位于贵州省印江县的项目工地工作，该项目施工单位是第三人中建四局五公司，亮泓建工为劳务分包单位。2020 年 10 月 19 日上午 11 时 10 分左右，梁 XX 在工作时因站立设施钢绳断裂高坠受伤，先后被送往印江自治县人民医院和遵义医科大学附属医院救治，诊断为腰椎骨折拖尾型损伤并双下肢全瘫等多处严重损伤。2021 年 6 月 25 日，成都市武侯区劳动人事争议仲裁委员会认定梁 XX 与亮泓建工自 2020 年 9 月 7 日起存在劳动关系且在案涉项目地受伤。中建四局五公司在 XX 保险公司处购买了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》，保额为意外伤害医疗 100000 元、意外伤害身故和残疾 800000 元，保险期限为 2018 年 7 月 11 日至 2021 年 7 月 10 日，被保险人为该项目施工人员。事故发生后，中建四局五公司备案，经同意梁 XX 委托鉴定机构鉴定为三级伤残，并按要求将理赔资料邮寄给亮泓建工转交 XX 保险公司，但保险公司未支付保险金。梁 XX 家庭因伤病陷入困境，遂起诉要求理赔。

二、保险公司拒赔理由

被保险人身份质疑：XX 保险公司辩称原告不是其公司的被保险人，认为原告与保险公司之间不存在符合保险合同约定的被保险关系，以此否定承担保险责任的基础。其可能依据保险合同中对于被保险人范围的界定条款，强调原告不在其认可的被保险人范畴内，试图从主体资格上排除理赔义务。

赔付金额不符：主张原告要求的支付金额与实际情况不符，依法不应支持。保险公司对原告所主张的医疗费用合理性、伤残等级对应的赔付比例及计算方式存在异议，认为原告的理赔计算存在错误或夸大，不符合保险合同关于赔付金额确定的相关规定，从而拒绝按照原告要求的金额进行赔付。

三、法院认为

法院经审理认为争议焦点在于原告梁XX 是否属于案涉保险合同的被保险人。根据查明事实，中建四局五公司为 “贵州省秀山（黔渝界）至印江高速公路 APP 项目 A2 合同段工程” 购买了团体意外伤害保险，被保险人为该项目施工人员，而梁 XX 系该工程施工人员，理应属于被保险人范畴。所以判定 XX 保险公司应向原告承担保险理赔义务，支持原告要求保险公司按保险合同约定支付保险金 740000 元（医疗费 100000 元，伤残 800000×80% = 640000 元）的诉请。

四、何帆律师评析

在本案中，关键在于确定原告是否为保险合同约定的被保险人。法院依据中建四局五公司投保的保险范围及原告实际施工人员身份作出认定合理合法。保险公司以被保险人身份及赔付金额不符拒赔，却未能提供充分依据反驳原告施工人员事实及保险金计算合理性。对于建筑工程领域类似纠纷，各方应重视保险合同条款明确性与施工人员参保信息准确性，施工单位应及时报备人员变动确保权益保障，保险公司则需在承保与理赔时严谨审核，避免争议发生，保障各方合法权益在保险框架内有效落实。

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