保险期内交通事故死亡，保险公司拒赔怎么办？

2024年12月12日
09:55
来源：公众号保险理赔何帆律师
作者：

一、案件简要事实

原告王某之父王XX（投保人、被保险人）于 2019 年 12 月 22 日与被告 XX 保险公司签订保险合同，主险为《国寿百万如意行两全保险（庆典版）》，保额 10 万，保险期 30 年；附加险《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险（庆典版）》，保额 10 万，保险期 30 年。合同对意外伤害身故赔付、免责情形等做了约定，如被保险人酒后驾驶等情况保险公司免责；意外伤害指外来、突发、非本意、非疾病致身体伤害。投保单中，王XX对有无其他身故保险投保记录答 “否”。

2020 年 7 月 6 日，王XX驾驶小型普通客车从威宁县秀水镇往海拉镇行驶，车辆滚落山崖致其当场死亡，事故中王XX负全责。7 月 7 日，威宁县公安局决定解剖尸体；7 月 14 日，公安司法鉴定中心出具检验意见，死者系胸腹部受强大钝性外力致胸腹腔脏器损伤死亡；7 月 28 日，贵州中一司法鉴定中心确认车辆转向、制动系合格；同日，交警大队送达尸体处理通知；7 月 30 日，尸体火化；8 月 10 日，交警大队出具事故认定书。7 月 14 日，王XX之妻肖某在《劳动时报》发通知，要求包括 XX 保险公司在内的几家保险公司理赔。原告王某诉称多次协商无果，三家保险公司拒赔，要求通过诉讼解决。

二、保险公司拒赔理由

首先，未如实告知。XX 保险公司指出，投保时询问王XX是否参加或正在申请含身故责任的其他人身保险，王XX答复“否”，实则其共投三家保险，投保人未如实告知已投保情况，违背如实告知义务，基于此，保险公司不应承担赔付责任。如实告知是投保人的法定义务，其隐瞒投保信息，使保险公司无法精准评估承保风险，若仍要求赔付，会让保险公司承受不可预估的理赔压力，破坏保险行业风险预估与保费定价的平衡机制。

其次，未按要求尸检。保险公司称曾于2020 年 7 月 9 日要求对王XX尸体进行解剖检验，但投保人亲属未遵从，自行火化尸体，致使保险公司难以获取精准死因信息，无法核实事故真实情况，怀疑死因存疑，可能影响理赔决定，故以此为由拒赔。尸检对于查明死因、厘清保险事故性质极为关键，家属擅自处理尸体，打乱保险公司核查流程。

最后，保额异常待查。王XX短期内投保的意外身故保险金额巨大，保险公司称正在进一步调查取证，在此期间暂停赔付，暗示王XX投保行为或有异常，有骗保之嫌，在未完成调查、掌握确切证据前，不应贸然赔付，以防保险基金被不当利用，损害行业利益及其他投保人权益。

三、法院认为

法院认定王XX与 XX 保险公司签署的保险合同真实有效，具法律约束力。依合同约定，王XX在保险期内交通事故死亡，符合 “被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起一百八十日内该意外伤害导致被保险人于年满七十五周岁的年生效对应日前身故” 情形，被告应按基本保额 10 万的 10 倍赔付 100 万。原告已在劳动时报刊载通知要求理赔，被告称未收到理赔申请与事实不符；关于未如实告知，保险人有搜集、审查义务，被告无充分证据证明尽到谨慎审查义务，不能以此拒赔；已有公安及专业鉴定机构出具死因及车辆鉴定意见，交警通知处理尸体后家属火化并无不当，被告以未按要求尸检为由拒赔不成立；被告称保额巨大正在调查却无证据佐证，应承担举证不能后果。

四、何帆律师评析

本案凸显保险理赔纠纷中的常见争议点。从如实告知义务看，虽投保人应如实陈述，但保险公司不能仅依赖投保人申报，自身审查流程不可或缺，本案借此警示保险公司强化核保环节。对于尸检争议，家属依公权力机关通知行事，合理合规，保险公司应尊重权威鉴定结果，避免无端质疑。保额异常抗辩需扎实证据支撑，举证不能就得担责。整体而言，保险合同履行中，双方权利义务需平衡，保险公司要完善承保、核查机制，投保人遇纠纷时则应善用法律武器，精准维权，维护自身合法权益。

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