近趾骨骨折,保险公司以未完全符合保险合同约定的流程及身份要求拒赔怎么办？

2024年12月13日
11:20
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一、案件简要事实

2020 年 7 月 8 日，原告郭XX与被告XX 保险公司签订《互联网销售电子保险单》，投保 “如 E 保（C 款）”，涵盖意外伤害身故 / 伤残（限额 300,000 元）、意外伤害住院津贴（100 元 / 日，限额 1,800 元）、意外伤害医疗（限额 30,000 元）等保障，明确了不同情形下的免赔额及给付比例等特别约定，还对保险责任分基本与可选两部分详细阐述。同日，原告支付保费 476 元。2020 年 8 月 7 日，原告右脚受伤于黔西桦晨医院住院 11 日，诊断为右足第 1、2 趾近趾骨骨折并行手术，住院总费用 17,805.88 元，医保报销后自付 1,791.08 元，后续复查有门诊费用。经鉴定，后期医疗费需 8,000 - 10,000 元，误工期等也有相应结论，原告支付鉴定费 1,200 元。

二、保险公司拒赔理由

首先，针对意外伤害医疗费用理赔，认为原告就医未完全符合保险合同约定的流程及身份要求。合同约定若被保险人未以社会医疗保险、公费医疗身份就诊或结算，给付比例为60%，保险公司认为原告某些费用的产生及报销环节存在模糊不清之处，质疑其是否严格遵循这一赔付标准界定可赔范围。

其次，对于后续治疗费，保险公司主张依保险条款及行业惯例，此类费用应在实际发生后再行商议赔付，鉴定意见虽预估了数额，但尚未真实产生，提前赔付存在不确定性风险，不符合理赔规范。

再者，关于误工费、护理费、营养费等额外费用，保险公司认为这些并非直接医疗必需花费，不在保险合同约定的核心赔付范畴内，属于扩大化解释理赔责任，不应由公司承担。

三、法院认为

法院判定双方人身保险合同依法成立，原告右足骨折属意外伤害保险事故，被告应担责。意外伤害住院津贴按住院11 天、每日 100 元计，被告已支付该费用；意外伤害医疗费用，结合医保结算单及复查门诊费，认定被告应赔 1,954.58 元；后续治疗费依鉴定意见支持 8,000 元，鉴于确定性与必要性；鉴定费系合理支出予以认可；误工费依原告职业及统计数据，按制造业平均工资标准计算；护理费参考服务业平均工资；营养费结合损害与鉴定营养期酌定。各项费用总计超意外伤害医疗赔偿限额，扣除已付医疗费，判决被告还应赔付 29,556.48 元。

四、何帆律师评析

本案焦点在于保险合同条款解读与实际理赔情形适配度。法院判决合理平衡双方权益，依约认定保险责任成立基础上，严格审查各费用合理性。对保险公司而言，拒赔理由部分系格式条款常规抗辩，但忽视了保险保障的实质公平与合理性预期。对投保人，提示在投保时应详尽明晰条款细节，理赔时充分举证费用关联性。整体法院判决尊重合同约定同时，借助法规及公平原则，确保受害者获合理补偿，防止保险公司借条款过度免责，维护保险市场秩序与诚信履约环境。

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