团体意外伤害保险，出险时实际工程造价与投保时工程预估价不符怎么办？

2024年12月14日
09:30
来源：公众号保险理赔何帆律师
作者：

一、案件简要事实

2018 年 4 月，原告（投保人）与 XX 保险公司（保险人）签订《广西路桥工程集团有限公司重遵扩容项目 T6 合同段项目经理部建筑工程团体意外伤害保险保险协议》。协议约定工程造价 542,252,319 元，意外身故或残疾赔偿限额 100 万元 / 人等内容，且注明以暂估价标后预算投保，待确定标后预算价后多退少补。2020 年 7 月 24 日，被告向原告发送《告知函》，表明因原告公司出险时工程造价 642,252,319 元与投保时不同，赔付比例为 84%。2020 年 11 月 26 日，原告回复同意按合同赔付比例赔付并要求尽快赔款。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔是基于保险协议第七条第 11 项的约定。该条款明确规定，工程按工程预估价投保，若出险时实际工程造价与投保时工程预估价不符，保险人将按（投保工程造价 / 实际工程造价）比例赔付。在本案件中，投保时工程造价为 542,252,319 元，而出险时经核算实际工程造价达到 642,252,319 元。保险公司依据合同约定的赔付比例计算方式，得出赔付比例为 84%，并非按照全额进行赔付。这是因为保险费的计算是以工程造价为基数，原告按投保时工程造价交纳保费，在实际工程造价增加而未补交保费的情况下，保险公司按照合同约定的比例赔付方式来确定赔偿金额，以平衡保险风险与保费收入之间的关系，避免因工程造价大幅变动而导致保险责任与保费收取失衡的状况出现。

三、法院认为

原、被告双方于2018 年 4 月签订的保险协议系双方自愿且不违反法律法规禁止性规定，合法有效，双方应依约履行义务。保险费以工程造价为基数计算，原告按 542,252,319 元交纳保费，实际工程中标价为 642,252,319 元，原告未补交造价差额保费，应自行承担后果。对于原告主张保险协议中有关赔付比例的约定条款无效，法院认为该条款系双方自愿约定，且不符合合同无效的法定情形，如欺诈、胁迫、恶意串通等损害国家、集体或第三人利益，以及违反法律、行政法规的强制性规定等情形，所以该条款应属有效，原告主张无事实和法律依据，法院不予支持。

四、何帆律师评析

在本案中，关键在于保险合同条款的效力及双方履约情况。保险合同作为双方意思自治的体现，在不违反法律强制规定时应被尊重。保险公司依据合同约定的比例赔付条款拒赔，有合同依据。原告虽对该条款提出异议，但未能证明其无效。对于投保人而言，签订保险合同时应仔细研读条款，尤其是涉及保费计算、赔付条件与比例等重要内容，避免因自身疏忽导致权益受损。同时，保险公司在拟定条款时也应确保清晰明确、合理合法，减少后续争议。此案例提醒双方在保险交易中均应秉持审慎态度，遵循契约精神，以维护保险市场的稳定与公平。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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