矿山作业被落石砸伤死亡，保险公司以未提供安全生产许可证拒赔怎么办？

2024年12月15日
16:25
来源：公众号保险理赔何帆律师
作者：

一、案件简要事实

原告XX 于 2018 年 11 月 21 日获贵阳市安全生产监督管理局批复，同意按《安全设施设计》开展为期 21 个月的项目建设。2020 年 4 月 7 日，原告在 XX 保险公司投保安全生产责任保险，合同约定每人赔偿限额 80 万元、医疗费限额 8 万元等诸多细则。2020 年 8 月 31 日，原告作业人员宋XX在矿山巷道作业时被落石砸伤，送医抢救无效当日死亡，产生医疗费2443.86 元。原告向宋XX亲属赔付121 万元后，受让保险权益，要求被告依保单赔偿，被告却以原告不能提供安全生产许可证为由拒赔。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司坚称不应承担赔偿责任，主要依据在于原告未能提供安全生产许可证。保险公司认为，依据行业规范以及保险合同的潜在要求，安全生产许可证是被保险人合法合规经营的关键凭证。在安全生产责任保险范畴内，被保险人若缺失此证，意味着其生产经营活动存在违法违规风险，这与保险条款中“被保险人违法违规经营的免赔” 规定相契合。保险公司认为自身承保的前提是被保险人处于合法合规运营状态，原告无法出示许可证，打破了承保的基础条件，故拒绝履行赔付义务，以免除可能因被保险人违规带来的不合理赔付风险，维护保险业务的正常风险管控秩序。

三、法院认为

原、被告订立的保险合同合法有效应受法律保护。其一，双方签约时，被告明知应要求原告提供安全生产许可证却未坚持，仍达成承保合意，现以此拒赔有悖诚信原则。其二，被告无证据表明订立合同时向原告提示或明确说明“未提供安全生产许可证” 属免责条款，原告有权主张该条款不构成合同内容。对于赔付金额，原告已赔付死者家属 121 万元，但依保单约定人身伤亡责任限额 80 万元，故支持 80 万元；医疗费依保单特别约定扣除免赔额后按比例赔付，核定为 2937.42 元，总计被告应赔付 802937.42 元。

四、何帆律师评析

在仔细剖析当前这一备受瞩目的保险理赔案件时，诸多关键问题浮出水面，尤其是保险公司在承保流程中的种种表现，着实令人深思。从起初的承保环节来看，保险公司无疑暴露出了严重的疏忽大意。安全生产责任险，其核心要义在于为企业安全生产撑起一把坚实的防护伞，分担潜在风险，故而许可证作为衡量企业安全生产资质与合规性的关键凭证，重要性不言而喻。可保险公司明知许可证在整个风险评估体系里占据关键地位，却在实际操作中未履行严谨、细致的审查职责。

签约之际，或许是急于拓展业务版图，又或许是内部审核机制存在漏洞，对企业提交的许可证材料只是走马观花，未深挖其中可能潜藏的隐患与问题。然而，当事故不幸发生，理赔事宜提上日程时，保险公司却陡然变脸，堂而皇之地以许可证存在瑕疵为由，决然拒赔。这种前后矛盾、罔顾契约精神的行径，在法律的天平上显然难以站稳脚跟。法院秉持公正原则，注重契约订立时各方的真实意思表示以及义务履行情况，面对保险公司这般不合理的拒赔托词，自然难以给予支持。

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