无法确定是否是意外死亡，保险公司以未尸检为由拒赔怎么办？

2024年12月11日
09:59
来源：公众号保险理赔何帆律师
作者：

一、案件简要事实

原告邱XX、金X3、金X1、金X2、杨X均分别系被保险人金XX的妻子、子女及母亲。2016 年 8 月 3 日，金XX向贵州福泉农商银行贷款100,000 元，贷款期限 3 年。同日，金XX投保XX 保险公司的国寿安心贷借款人意外伤害险，保额 100,000 元，保险期从 2016 年 8 月 4 日至 2019 年 8 月 3 日，起初第一受益人为贷款机构，还清贷款后受益人变更为法定继承人。2019 年 7 月 27 日，金XX不幸死亡。2019 年 7 月 30 日，XX 保险公司福泉支公司出具《理赔告知书》，提议对金XX尸体进行解剖检验，理由在于唯有通过解剖，才能精准查明致使被保险人身故的真实缘由；同时着重告知若家属放弃解剖，极有可能缺失能证实被保险人系遭受意外伤害致死的关键证据，后续大概率因举证不能而拿不到保险金。原告邱XX当场签署不同意解剖意见。8 月 5 日，金XX的银行贷款还清，次日银行申请理赔，8 月 30 日，保险公司却出具《不予受理通知书》，要求补充金XX意外死亡证明材料。

二、保险公司拒赔理由

首先，保险合同约定理赔需满足被保险人因意外事故死亡这一前提，然而金XX离世后，死因不明。保险公司按流程出具《理赔告知书》，向家属清晰阐明尸体解剖检验的必要性，因为解剖是查明死因最科学、直接的手段，若无解剖报告支撑，难以确凿判定是否属于承保范围内的意外伤害致死情形。况且，原告邱XX明确拒绝解剖，致使关键证据缺失，无法证实金XX之死契合意外伤害险的赔付条件。

其次，在收到理赔申请后，保险公司审查发现材料不全，缺少能锁定意外死亡的有效证明，基于保险理赔严谨规范，秉持审慎原则，只能下达《不予受理通知书》，要求补充意外死亡证明材料，以此保障理赔决定的公正性与合规性，避免不合理赔付造成公司及行业风险。

三、法院认为

投保人与XX 保险公司签订的那份保险合同，系双方真实意愿的表达，合同内容合法合规，条款清晰明确，不存在任何欺诈、胁迫或违反法律法规强制规定的情形，故而判定该保险合同合法有效。本案的争议焦点是金XX的死因究竟是否属于意外事故。原告邱XX，表示同意放弃尸检。XX 保险公司，在金XX身故后，其并未尽责告知其他受益人享有要求解剖尸体以查明死因的权利，致使其他受益人处于信息真空状态，无从做出合理决策。鉴于现有证据链残缺不全，难以确凿判定金XX的死亡是由承保范围内的意外事故直接引发，还是属于非承保的其他情形所致。法官依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法> 若干问题的解释（三）》第二十五条之规定 —— 当保险事故成因难以确定时，法院有权依公平原则酌情判定责任承担比例。法庭最终依法酌定 XX 保险公司承担 50% 的保险责任。判决 XX 保险公司向原告邱XX支付保险金50,000 元。

四、何帆律师评析

本案凸显保险理赔纠纷常见难题。保险公司依条款流程行事，要求尸检、补材料有理有据，旨在精准厘定责任，防范骗保。但忽略与其他受益人沟通，程序有瑕疵。家属方拒绝尸检情有可原，却未考量此举对理赔影响。法院判决遵循保险法解释，各打五十大板式裁决平衡双方利益，契合公平原则。给保险双方启示：保险公司应完善告知流程，覆盖所有受益人；投保人及家属遇理赔，需冷静权衡尸检利弊，配合取证，以免权益受损。

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