保险公司以未告知乳房包块为由拒赔怎么办？

2024年12月09日
09:52
来源：公众号保险理赔何帆律师
作者：

一、案件简要事实

原告俞XX 于 2019 年 1 月 7 日与 XX 保险公司签订编号为 P350000021317603 的《人身保险合同》，涵盖平安福 19 主险等多个险种，年保费 8917.8 元。合同约定生效条件，原告 1 月 1 日交保费，合同 1 月 8 日生效。然而保单在 2019 年 7 月至 12 月 24 日、2019 年 12 月至 2020 年 6 月 2 日处于停效状态，前期停效被告称因原告未如实告知，后期是未及时缴费。投保时原告签《被保险人核保问卷》提及五年内有胸痛情况，对其余疾病勾选否；2019 年 12 月还签过《补充健康状况资料通知函》说明曾因胸部不适入院检查一事。

二、保险公司拒赔理由

首先，保险合同条款明确约定，投保人若故意或重大过失未如实告知，影响承保、费率厘定的，保险公司有权解除合同。此处原告投保时仅告知胸痛情况，却未提及左侧乳房包块一事，保险公司认为此属于未如实完整披露健康状况，足以干扰其正常承保决策，按约可作停效处置。

其次，保单效力存续与保费缴纳紧密挂钩，原告在2019 年 12 月至 2020 年 6 月 2 日期间未及时缴纳保费，致使保单效力被迫中止，保险公司依规操作停保流程，符合合同条款里保费逾期的相应规定。

再者，从核保流程严谨性来讲，原告虽有签署相关问卷、提示书，但保险公司强调如实告知是投保人应尽的首要义务，即便保险代理人当时未强力索要胸痛病史资料，或是未细致询问乳腺包块情况，投保人自身也该主动申报，如今遗漏关键健康信息，保险公司认定有权拒绝继续承保、赔付以及维持原保单效力。

三、法院认为

法院判定原告未违反如实告知义务。

其一，签订合同时被告保险代理人未充分询问健康信息，原告仅见部分文件，不知晓详细健康告知事项，且代理人仅询问特定病史，未要求体检报告；

其二，前期虽发过《补充健康状况资料通知函》要求提供胸痛资料，但原告未回复，保险公司仍自愿承保；

其三，投保提示书签字在后，健康告知由代理人代填，签字时被告未提示条款内容，原告已如实告知合同所问的五年内疾病诊断、住院历史；

其四，左侧乳房包块只是常见症状，未确诊为乳腺疾病，与乳腺恶性肿瘤无必然因果关系。

综上，原告如实告知义务以投保时明知情况为限，故支持原告要求继续履行合同、退还停保期保费的诉求。

四、何帆律师评析

本案凸显保险交易里常见的如实告知争议焦点。从法律层面看，保险法虽强调投保人如实告知责任，但保险公司同样需履行询问、提示等义务。在此案中，保险公司核保环节漏洞百出，代理人询问草率、未尽责提示条款，后续却以未如实告知为由拒保，站不住脚。对投保人而言，如实告知范围应限于保险人询问内容，像原告依约说明已知病史，不必额外揣测未提及病症。法院判决契合保险法保护弱势群体、平衡交易地位的立法精神，警示保险公司规范核保流程，也提醒投保人留存证据，维护自身合法投保权益。

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