确诊宫颈鳞状细胞癌，保险公司以未如实告知拒赔怎么办？

2024年12月08日
10:06
来源：公众号保险理赔何帆律师
作者：

一、案件简要事实

原告张XX 于 2017 年 12 月 8 日在 XX 保险公司贵阳中心支公司投保 “乐享百万医疗保险 (H2017A)” 及 “金佑人生终身寿险 (分红型) A 款”，获保险单（含条款、投保单）。“乐享百万医疗保险” 首单保险期为 2017 年 12 月 9 日至 2018 年 12 月 8 日，约定投保人可选自动续保，期满经保险人审核同意、收保费、出凭证则续保一年。保单到期后，原告申请续保，公司同意，生成新单号 230081811096165，条款约定内容不变。然而，2019 年 6 月 9 日原告在贵阳市妇幼保健院确诊宫颈鳞状细胞癌并治疗，同年 12 月 5 日，XX 保险公司贵州分公司以投保人未尽如实告知义务为由，解除 230081811096165 号保单对应的 “乐享百万医疗保险（H2018）”，后续原告要求再次续保遭拒。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司给出的拒赔及解除保单理由是投保人未尽到如实告知义务。在保险合同签订过程中，如实告知关乎保险公司对承保风险的精准评估。保险公司认为，投保人有责任将自身过往健康状况、就医经历、家族病史等可能影响核保结果的关键信息毫无保留地告知。若投保人有所隐瞒或未如实陈述，保险公司便处于信息不对称的劣势，承保的风险远超预估，极大影响公司稳健运营与赔付能力。此次原告确诊重大疾病后申请理赔，公司核查资料时认定原告前期投保环节隐瞒关键健康信息，违背如实告知原则，故依约解除保险单号 230081811096165 的 “乐享百万医疗保险（H2018）”，规避不合理赔付风险，维护公司财务稳定与正常经营秩序。

三、法院认为

法院认定保险人及保险责任承担者为XX 保险公司贵阳中心支公司。首先，2017 年保单成功续保，新保单已出具，投保人也缴纳保费，续保合法成立。关键在于原告确诊疾病在 2019 年，而续保完成于 2018 年，彼时不存在未尽如实告知情形，所以保险公司解除保单行为无效，理应继续履行该保险，但仅限于原续保起始（2018 年 12 月 8 日 24 时）起一年保险期内责任。再者，依自动续保特别约定，再次续保需保险人审核同意，现保险公司不同意且未收保费，再次续保条件不满足，其继续履行责任仅为支付保险金，不涉再次续保。

四、何帆律师评析

本案焦点在于续保效力及如实告知义务履行问题。从法律层面看，续保可视作新保险合同订立，双方达成合意、完成保费交付，合同已然生效。保险公司仅凭事后出险便主张投保人未如实告知，证据链薄弱。保险合同订立时，保险人有询问义务，未询问却事后追责不合理。对投保人而言，如实告知是义务，但保险公司需先举证询问环节。法院判决契合保险法保障投保人合理期待、规范保险人解除权行使规则，警示保险公司应严谨核保流程，规范合同解除操作；也提醒投保人留存投保沟通记录，以防纠纷时权益受损。

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