交通事故引起的突发疾病，还是自身疾病与事故没有关？#交通事故理赔律师

2025年01月17日
10:00
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险理赔的复杂情境里，当乘客突发疾病与交通事故时间重合，如何清晰判断疾病与事故的关联，成了保险公司与投保人之间矛盾的核心，本案便是如此，双方围绕张XX的医疗费用赔付问题各执一词。

一、案件简要事实

2016 年 3 月 2 日 13 时 30 分左右，XX公司驾驶员熊XX驾驶公司所属的贵 GBE57***xxx 号中型城乡公交车，在安顺市西秀区七眼桥路段避让车辆时，致使车上乘客程XX摔伤。程XX随后在贵航行安顺医院（三〇二医院）住院治疗 159 天，花费医疗费 93602.1 元，诊断结果为左顶叶脑挫裂伤等多种伤情。

同一天，张XX也在该医院住院治疗 6 天，花费医疗费 1921.63 元，诊断为急性喉气管支气管炎。这两位乘客的医疗费都由华西公司垫付。此外，在程XX和张XX住院期间，华西公司还向程XX、张XX家属肖X支付了伙食费等共计 11600 元。

此前，2015 年 10 月 18 日，XX公司就将涉事客车在平安保险公司投保了机动车交通事故责任强制险、第三者责任保险、不计免赔率、道路客运承运人责任保险等，保险期限从 2015 年 10 月 18 日至 2016 年 10 月 17 日。事故发生后，XX公司多次与保险公司协商赔偿事宜，但没有结果，于是XX公司向法院提起诉讼。

二、保险公司拒赔理由

平安保险公司认为，张XX诊断的病情是急性喉气管支气管炎，这与本次公交车事故没有关联。从张XX的入院记录来看，其入院时的症状表现为咳嗽、声嘶、流涕 4 天、发热 2 天，体温 39.5℃，皮肤无出血点和皮疹等，这些症状都表明是自身疾病引发，并非因公交车避让车辆这一事故导致受伤。

而且，XX公司没有提供任何证据能够证实张XX的疾病是由此次事故造成的。在保险理赔中，保险公司承担的是因保险事故导致的合理损失，对于与事故无关的疾病治疗费用，保险公司不应承担赔偿责任。如果随意扩大保险责任范围，将与事故无关的医疗费用纳入理赔，这不仅不符合保险合同的约定，也会损害保险公司的合法权益，更破坏了保险行业正常的理赔秩序。所以，保险公司对于张XX的医疗费用拒绝赔偿。

三、法院认为

XX公司与平安保险公司签订的保险合同是双方真实意愿的体现，合同内容不违反法律法规的强制性规定，合同有效，双方都应遵守。XX公司已按约定交付保费，在保险期间发生客运事故致乘客程XX受伤，保险公司应按合同约定理赔。

经法院查实，程XX各项损失按农村人口标准计算，包括医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、后续治疗费等，共计人民币 148705 元。XX公司要求确认的损失数额与实际不符，程XX可另行起诉。

对于XX公司要求保险公司赔付已支付程XX、张XX住院医疗费和住院伙食补助费的诉请，因张XX住院费用无证据证明与事故有关，不应由保险公司承担，剩余 105202.1 元是事故给程XX造成的损失且XX公司已垫付，保险公司应理赔。

而XX公司要求保险公司将未支付程XX、张XX的经济损失直接赔付给二被告的诉请，XX公司不具备诉讼主体资格，应由程XX另行起诉。

四、何帆律师评析

在此次案件中，XX公司作为投保人，在保险期间发生事故后有权向保险公司索赔。但需要注意提供充分证据证明损失与事故的关联性，如张XX的情况，就因缺乏证据证明其病情与事故相关，导致相关费用无法获赔。

保险公司依据合同约定和事实情况，对与事故无关的费用拒赔是合理的。这也提醒投保人，在投保时应仔细阅读保险条款，明确保险责任范围。在事故发生后，要及时收集、保留相关证据，以便顺利理赔。

对于法院来说，其判决依据充分，既保障了受害人的合法权益，也维护了保险合同的严肃性和公平性。同时，明确了各方的权利义务和诉讼主体资格，对类似案件的处理具有一定的参考价值。

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