2014 年 10 月 20 日,案外人开阳XX公司XX分公司与第三人宜昌XX公司签订巷道工程施工承包协议,宜昌XX公司承包相关工程。同年 12 月 2 日,宜昌XX建设工程有限公司XX分公司在 XX 保险公司宜昌分公司投保 “国寿绿洲团体意外伤害保险(A 型)(2013)版” 及附加医疗保险等,合同生效日为 2014 年 12 月 2 日,期满日为 2015 年 12 月 1 日,被保险人数 24 人。12 月,该分公司提交保险合同变更申请书及增加 / 减少被保险人清单,原告夏XX在增加名单中,清单注明新增被保险人起保时间为公司同意承保并收到保费次日零时起等内容,申请书与清单加盖公章,申请日期 2014 年 12 月 12 日,受理日期 12 月 16 日。2014 年 12 月 15 日,夏XX在施工时受伤,经鉴定为十级伤残。此前,夏XX曾起诉要求开阳XX公司XX分公司、宜昌XX公司和 XX 保险公司承担赔偿责任,法院一审、二审均未判定 XX 保险公司承担责任,且在之前案件审理后至本案审理期间,夏XX未提交新证据证明受伤在保险合同有效期内。
在本案中,核心争议点围绕保险合同生效时间与原告举证责任。从保险行业惯例而言,团体保险变更被保险人时设定起保时间条件具有合理性,旨在保障保险业务的有序开展与各方权益平衡。对于夏XX来说,未能充分重视保险合同条款细节以及及时固定证据以证明受伤在保险生效期内是败诉关键。对于保险公司,依据合同条款和法律规定拒赔有充分依据。这警示投保人在涉及保险合同变更等事宜时,务必明确条款含义与生效条件,及时留存相关证据,避免在理赔时陷入被动局面。同时也体现了法院在判定保险纠纷时,会严格依据合同约定与法律规定,综合考量各方因素来确定责任归属。如果原告选择专业的保险理赔律师代理,或许就是另外一种案件结果了。
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