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保险公司以“受伤时间在保险公司受理变更申请之前”拒赔怎么办?

  • 2024年12月07日
  • 14:14
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

2014 年 10 月 20 日,案外人开阳XX公司XX分公司与第三人宜昌XX公司签订巷道工程施工承包协议,宜昌XX公司承包相关工程。同年 12 月 2 日,宜昌XX建设工程有限公司XX分公司在 XX 保险公司宜昌分公司投保 “国寿绿洲团体意外伤害保险(A 型)(2013)版” 及附加医疗保险等,合同生效日为 2014 年 12 月 2 日,期满日为 2015 年 12 月 1 日,被保险人数 24 人。12 月,该分公司提交保险合同变更申请书及增加 / 减少被保险人清单,原告夏XX在增加名单中,清单注明新增被保险人起保时间为公司同意承保并收到保费次日零时起等内容,申请书与清单加盖公章,申请日期 2014 年 12 月 12 日,受理日期 12 月 16 日。2014 年 12 月 15 日,夏XX在施工时受伤,经鉴定为十级伤残。此前,夏XX曾起诉要求开阳XX公司XX分公司、宜昌XX公司和 XX 保险公司承担赔偿责任,法院一审、二审均未判定 XX 保险公司承担责任,且在之前案件审理后至本案审理期间,夏XX未提交新证据证明受伤在保险合同有效期内。

二、保险公司拒赔理由
首先,依据保险合同变更申请书及增加 / 减少被保险人清单的明确约定,新增被保险人的起保时间为本公司同意承保并收到保费的次日零时起。而投保人宜昌XX公司XX分公司增加夏XX为被保险人的变更申请,保险公司受理日期为 2014 年 12 月 16 日,夏XX受伤时间是 2014 年 12 月 15 日,受伤时间在保险公司受理变更申请之前,且夏XX无法举证证明其受伤发生在保险公司同意承保之后,亦不能证明清单上载明的申请日即为保险公司实际受理之日。
其次,案涉保险合同为团体保险,在增加或减少被保险人时,涉及多方面保险利益的平衡与审核,关于起保时间的约定是合理且必要的,并非免除保险人责任的条款,符合保险法相关规定,保险公司依据合同约定与法律规定有权拒赔。
三、法院认为
对于争议焦点一即原告本次起诉是否属于重复起诉。
根据相关司法解释,本案中原告提起的是保险合同纠纷要求给付保险金,而之前诉讼是提供劳务者受害责任纠纷要求承担侵权责任,两案诉讼请求、法律关系均不同,所以不构成重复起诉。
对于争议焦点二原告诉请理赔事由是否发生在保险合同有效期间内及被告应否承担保险赔偿责任。依据民事诉讼法解释规定,原告负有证明保险事件发生在保险合同有效期内的举证责任。从已查明事实看,投保人申请变更日期与保险公司受理日期表明原告受伤在受理前,且清单明确了起保时间条件,原告未能举证满足起保时间条件,应承担举证不能的不利后果,故对其要求保险公司赔偿保险金的诉讼请求不予支持。对于原告称相关条款无效的意见,法院认为团体保险在变更被保险人时有审核过程,涉及多方面保险利益,该条款不存在免除保险人责任情形且符合保险法规定,双方应遵守,故不采纳原告意见。
四、何帆律师评析

在本案中,核心争议点围绕保险合同生效时间与原告举证责任。从保险行业惯例而言,团体保险变更被保险人时设定起保时间条件具有合理性,旨在保障保险业务的有序开展与各方权益平衡。对于夏XX来说,未能充分重视保险合同条款细节以及及时固定证据以证明受伤在保险生效期内是败诉关键。对于保险公司,依据合同条款和法律规定拒赔有充分依据。这警示投保人在涉及保险合同变更等事宜时,务必明确条款含义与生效条件,及时留存相关证据,避免在理赔时陷入被动局面。同时也体现了法院在判定保险纠纷时,会严格依据合同约定与法律规定,综合考量各方因素来确定责任归属。如果原告选择专业的保险理赔律师代理,或许就是另外一种案件结果了。

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