2018 年 7 月 10 日,投保人肖XX与 XX 保险公司签订《幸福安康重大疾病保险合同》,被保险人为肖XX,身故受益人是张XX(100%)。保险期间自 2018 年 7 月 11 日零时起至 2042 年 7 月 10 日 24 时止,按年缴费共 15 次,每期保费 1494 元,投保 6 份,保险金额 60000 元。保险条款对重大疾病有明确界定,如脑中风后遗症需因脑血管突发病变致出血、栓塞或梗塞,且确诊 180 天后遗留特定一种或多种障碍。肖XX在 2017 年 5 月 10 日与 XX 保险公司签订《个人代理合同》成为其业务员。2019 年 6 月 7 日,肖XX因高血压脑出血死亡,经鉴定属病理性死亡。肖XX死亡后,XX 保险公司已支付身故保险金 1494 元。2019 年 8 月 26 日,原告张XX起诉至法院。
法院依据相关法律规定及案件事实进行判决。根据 “谁主张,谁举证” 原则,原告张XX有责任提供证据支持其诉讼请求。在本案中,被保险人肖XX与 XX 保险公司签订的保险合同明确约定了重大疾病的赔付情形,即若被保险人初次患合同约定重大疾病,保险人按合同保险金额给付保险金。但经鉴定,肖XX系高血压脑出血死亡,不符合保险合同约定的重大疾病范畴。并且,保险公司在肖XX死亡后已经按照合同约定支付了身故保险金。所以,原告张思洋要求保险公司支付重大疾病保险金的诉讼请求缺乏合同依据,法院不予支持。
在本案例中,保险合同条款对重大疾病的定义是关键。保险公司依据合同条款拒赔有其合理性,因为肖XX的死亡原因未达到合同约定的脑中风后遗症的赔付标准。法院的判决也遵循了合同约定优先的原则,强调了原告需对其主张提供证据支持。对于投保人而言,在签订保险合同时应仔细研读条款,尤其是重大疾病的定义范围,避免因理解偏差产生理赔纠纷。同时,保险公司在销售保险产品时,也应确保对条款进行清晰的解释说明,以保障消费者的知情权,减少不必要的法律争议。如果原告选择专业的保险理赔律师代理,或许就是另外一种案件结果了。
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