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保险公司以免责条款为由对超出范围拒赔怎么办?

  • 2024年12月05日
  • 09:05
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

原告 XX 于 2017 年 3 月 20 日与 XX 保险公司签订保险合同,为其私营企业 15 名从业人员投保安全生产责任保险,约定每人伤亡保险限额 800,000 元,医疗费用保险限额 80,000 元,保险期限自 2017 年 3 月 21 日至 2018 年 3 月 20 日,原告依约交付保费。2017 年 12 月 27 日,原告员工姚某工作时扭伤右足,在清镇市中医医院门诊治疗。2019 年 1 月 17 日被认定为工伤,5 月 9 日经鉴定伤残等级为十级。后因劳动争议,清镇市劳动人事争议仲裁委员会裁决原告向姚某支付医疗费 14,472.03 元、住院伙食补助费 462 元、一次性伤残补助金 28,000 元、停工留薪期工资 20,000 元、一次性工伤医疗补助金 15,731.01 元、一次性伤残就业补助金 15,731.01 元,共计 94,396.05 元,该裁决已生效,原告支付费用后向保险公司索赔。庭审中,被告提交保险条款及残疾赔偿比例附表(十级残疾对应限额百分比为 1%),以及加盖原告公章的投保单第一页,原告以投保单第二页免责条款声明无其签名盖章为由否认被告已尽提示说明义务。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司辩称,依据《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》及残疾赔偿比例附表,姚某构成十级伤残,其伤亡赔偿金应以 800,000 元为限额按照 1% 标准进行赔付。同时,保险公司认为已通过在投保单第一页加盖原告公章的形式,对由其制作的免责条款进行了提示和说明,原告已知晓相关免责内容,因此对于超出该赔付标准及非保险责任范围内的费用不应承担赔偿责任。保险公司强调,其在与原告订立保险合同时,已按照相关规定和流程,将保险条款及免责事项等重要内容向原告进行了告知,原告在投保单上盖章的行为应视为对这些条款的认可,故对于原告的索赔请求应予以部分驳回,仅在其认定的赔付范围内承担责任。

三、法院认为

原、被告签订的保险合同合法有效。姚某在工作中受伤并被认定为工伤十级,属于保险合同承保范围。对于原告请求的医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金,因在保险合同约定的保险标的范围内且依据生效裁决确定金额,法院予以支持。对于住院伙食补助费、停工留薪期工资等其他费用,因不属于承保范围,法院不予支持。关于保险公司辩称的十级伤残按限额 1% 赔付且已尽提示说明义务,法院依据相关法律规定,认定该比例限额赔付属减轻保险人责任情形,保险公司需对免责条款尽提示和说明义务举证。因被告提交的投保单第二页免责条款声明无原告签名盖章,被告应承担举证不能的不利后果,故该辩称意见不成立,法院不予采信。

四、何帆律师评析

在本案中,关键在于保险公司的免责条款是否生效。根据法律规定,减轻保险人责任的条款属于免责条款范畴,保险人需充分履行提示与说明义务。保险公司虽有投保单第一页盖章,但第二页关键声明处无原告确认,无法证明其已尽到足够的提示说明责任,导致免责条款不能生效。这提醒投保人在签订保险合同时,务必仔细审查合同条款,尤其是免责部分,要求保险人进行充分解释并留存证据。对于保险公司而言,应严格按照法律要求履行告知义务,完善合同签订流程,避免因举证不能而承担不利后果。同时,法院在判定时准确依据法律条文,清晰区分不同法律关系下的赔偿范围,为类似案件的处理提供了明确的裁判思路与法律适用范例。

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