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雇主责任险受伤后,是按等级全额赔付还是按合同约定的比例赔付?

  • 2024年11月30日
  • 09:50
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

原告李 XX 系第三人七冶安装工程有限责任公司的员工。2014 年 11 月 15 日,第三人与铜仁海螺盘江水泥有限责任公司签订《铜仁海螺二期 220 万吨粉磨站机电设备安装施工合同》,随后在施工现场成立项目部,李 XX 被派往该项目部担任现场施工员。第三人向 XX 保险公司为员工投保,其中约定每人保险金额为 40 万元。2015 年 8 月 30 日,李 XX 在项目施工现场施工作业时,从 3 米高架桥跌落至地面受伤,被送往铜仁市人民医院治疗,诊断为 L1 椎体爆裂性骨折、完全脱位、脊髓损伤并截瘫。2015 年 11 月 2 日经劳动部门认定为工伤,伤残级别为二级伤残,2018 年 7 月 28 日贵州中一司法鉴定中心也认定为二级伤残。李 XX 为维护自身权益向法院提起诉讼。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司在本案中提出应按伤残等级的 80﹪赔付而非全额赔付。其依据保险合同中的相关条款规定,认为对于二级伤残的赔付标准在合同中有明确约定,按照此约定,只应承担伤残等级对应赔付比例的保险金支付义务。保险公司强调在签订保险合同时,已向投保人第三人七冶安装工程有限责任公司就保险条款中的伤残赔付比例等关键内容进行了详细的说明与告知,投保人知晓并认可了相关条款。并且认为原告所主张的全额赔付不符合保险合同约定的赔偿计算方式,若按照原告要求全额赔付,将超出保险合同约定的责任范围,会对保险公司的正常运营与风险管控造成不良影响,破坏保险行业的赔付规则与秩序。

三、法院认为

法院认为公民合法权益受法律保护。李 XX 作为第三人的员工在施工过程中受伤致残,第三人已向 XX 保险公司为其投保且事故发生在投保期限内,属于保险责任范围,被告 XX 保险公司应按保险合同约定的保险金额 40 万元对受益人李 XX 进行赔付。保险公司提出的按伤残等级 80﹪赔付的辩解理由不成立,法院不予采纳,主要是因为保险合同虽有相关条款,但该条款可能存在不合理地减轻保险公司责任、限制被保险人权益的情形,且保险公司未能充分证明其已尽到合理的提示与明确说明义务,不能以此对抗原告要求全额赔付的合理诉求。

四、何帆律师评析

在本案中,关键在于保险合同条款的效力认定。保险公司虽以合同约定的伤残赔付比例抗辩,但未充分履行提示说明义务。根据保险法相关规定,此类减轻自身责任的条款若未明确告知投保人则可能不产生效力。对于被保险人而言,在工作中受伤致残后,依法享有获得足额保险赔偿的权利。这提醒投保人在签订保险合同时应仔细审查条款,保险公司也应依法合规地制定并履行合同义务,确保条款清晰、明确告知,避免因条款争议引发理赔纠纷,保障保险市场的健康稳定运行,维护双方合法权益平衡。

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