交通事故中不承担责任，保险公司却以保险责任条款拒赔怎么办？

2025年01月23日
10:00
来源：公众号保险理赔案例研究
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一份保险合同，承载着投保人对未来风险的担忧与保障期望，也意味着保险公司的责任与承诺。但在实际理赔过程中，双方却可能因对合同条款的理解不同而产生分歧。在这起案例中，被保险人意外身故后，家属与保险公司围绕保险金给付标准和条款性质产生了激烈争议，究竟谁的主张能得到法律的支持？下面我们来详细了解这起保险合同纠纷。

一、案件简要事实

林先生与杨女士系夫妻关系，二人共同育有长子林 XX。2015 年 9 月 28 日，林先生在 XX 保险公司处购买了一系列保险产品，包括国寿瑞鑫两全保险（分红型）、国寿附加长期意外保障定期寿险（A 款）、国寿附加豁免保险费定期寿险（被保险人为林先生）、国寿附加长期意外保障定期寿险（C 款）以及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险，并签订了人身保险合同。合同约定，投保人为林先生，被保险人为林 XX，其中附加豁免保险费定期寿险的投保人及被保险人均为林先生。各项保险的具体金额、期间及保费如下：国寿瑞鑫两全保险（分红型）保险金额 35,000 元，保险期间 78 年，保费 4,574.5 元；国寿附加长期意外保障定期寿险（A 款）保险金额 100,000 元，保险期间 68 年，保费 180 元；国寿附加豁免保险费定期寿险保险期间 20 年，保费 181.7 元；国寿附加长期意外保障定期寿险（C 款）保险金额 100,000 元，保险期间 68 年，保费 290 元；国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险保险金额 35,000 元，保险期间 78 年，保费 245 元。同时，合同详细约定了各保险的责任范围，如生存保险金、祝寿金、满期保险金、身故保险金等的给付条件。保险合同签订后，林先生已按时交纳了 5 年保费。

2020 年 8 月 19 日，案外人陈先生驾驶运输型拖拉机与林 XX 驾驶的普通二轮摩托车发生碰撞，造成林 XX 当场死亡及两车不同程度损坏的道路交通事故。经兴义市公安局交通警察大队认定，陈先生承担此次事故的全部责任，林 XX 无责任。事故发生后，林先生和杨女士作为林 XX 的继承人，向 XX 保险公司提出理赔申请，要求支付保险金 200,000 元，但遭到了保险公司的拒绝，遂林先生和杨女士将 XX 保险公司诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，在此次理赔事件中，不能按照林先生和杨女士所要求的金额进行赔付。首先，对于国寿瑞鑫两全保险（分红型），根据合同约定，被保险人在年满十八周岁的年生效对应日起身故，若因非合同生效之日起一百八十日内的疾病原因身故，才按基本保险金额的 350% 给付身故保险金。而林 XX 死亡时未满十八周岁，不符合该较高赔付标准的条件，只能按照所交保险费（不计利息）给付身故保险金，并非林先生和杨女士所主张的按照基本保险金额的 350% 计算。

其次，关于国寿附加长期意外保障定期寿险（A 款）和（C 款），合同明确规定，被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故，才按基本保险金额给付意外伤害身故保险金。林 XX 未满十八周岁，只能按照所交保险费（不计利息）给付意外伤害身故保险金，而不是林先生和杨女士所要求的按基本保险金额 100,000 元进行赔付。

此外，林先生和杨女士提出保险合同中关于是否年满十八周岁作为给付保险金的条款属于免责条款，保险公司对此坚决否认。保险公司强调，该条款是对不同年龄阶段被保险人身故保险金给付条件的明确约定，属于保险责任条款，并非免责条款，不适用免责条款的相关规定。保险公司认为自身是严格按照保险合同的约定履行职责，不存在不合理拒赔的情况。

三、法院认为

林先生在 XX 保险公司购买相关保险产品并交纳保费，双方的保险合同关系成立且合法有效，应受法律保护。林 XX 在保险期间内因交通事故死亡，XX 保险公司应按合同约定支付保险金。由于林 XX 死亡时未满十八周岁，根据国寿瑞鑫两全保险（分红型）、国寿附加长期意外保障定期寿险（A 款）及（C 款）的合同约定，均应按所交保险费（不计利息）计算保险金。经计算，XX 保险公司应支付国寿瑞鑫两全保险（分红型）项下保险金 22,872.5 元，国寿附加长期意外保障定期寿险（A 款）项下保险金 900 元，国寿附加长期意外保障定期寿险（C 款）项下保险金 1,450 元，合计 25,222.5 元。林先生和杨女士请求支付保险金 200,000 元的理由不成立。同时，保险合同中关于是否年满十八周岁作为给付保险金的条款系保险责任条款，并非免责条款，林先生和杨女士的该项主张法院不予采纳。

四、何帆律师评析

在这起保险合同纠纷中，核心争议在于保险金的给付标准及相关条款的性质认定。保险公司依据合同约定中关于被保险人年龄与保险金给付的规定拒赔，看似合理，但投保人认为相关条款属于免责条款应无效。从法律角度看，法院对保险责任条款与免责条款的区分认定是关键。保险合同条款众多且复杂，投保人在签订合同时应仔细研读，明确各条款含义，避免因理解偏差产生纠纷。同时，保险公司在销售保险产品时，也应尽到充分的说明义务，确保投保人对合同条款有清晰认知。本案提醒各方，保险合同的履行需严格遵循合同约定，发生争议时应依据法律和事实妥善解决。

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