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用人单位支付工伤赔偿金以后,被保险人还能请求保险公司赔偿吗?

  • 2024年11月29日
  • 09:58
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

原告温 XX 系第三人公司职工,第三人作为投保人在 XX 保险公司为原告投保 “泰康团体意外伤害保险”,保险意外残疾保额 200000 元,保险期间为 2015 年 6 月 14 日至 2016 年 6 月 13 日。保险条款规定,被保险人遭受意外伤害事故且符合特定伤残评定标准及伤残等级对应的给付比例,保险公司按比例支付保险金,且明确了一级伤残给付比例为 100%,被保险人名单含原告。2016 年 6 月 7 日,原告在拆除炉排时受伤,经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心评定为一级伤残,并被遵义市人力资源和社会保障局认定为工伤。2018 年 4 月 3 日,第三人与原告家属签订《调解协议书》,约定第三人一次性支付各项工伤赔偿金 600000 元,今后原告发生任何情况与第三人无关,原告家属自愿放弃超出部分赔偿请求权。

二、保险公司拒赔理由
保险公司认为,虽然原告遭受意外伤害且被评定为一级伤残,但存在一些因素导致其拒绝赔付。
首先,第三人已与原告家属签订调解协议并支付了工伤赔偿金,保险公司主张原告已获得足额赔偿,不应再向其主张保险金。
其次,保险公司会审查保险合同中关于受益人的规定以及相关权利转让条款,认为原告在接受第三人赔偿后已默示放弃保险金请求权或者已将请求权转让给第三人,以此为由拒赔。
再者,保险公司会对事故发生的具体情形进行调查,若发现存在不符合保险合同约定的赔付条件,如受伤原因存在争议、未及时报案等情形,也会提出拒赔。例如,若保险合同要求在事故发生后一定时间内报案而原告未遵循,保险公司据此抗辩拒赔。
三、法院认为

第三人与被告之间的保险合同关系成立有效,原告作为被保险人及受益人,依据保险单及保险名单享有保险金请求权。虽然第三人与原告家属签订了调解协议,但该协议仅约定了第三人对原告的工伤赔偿,未涉及原告放弃对被告保险金的请求权,也无转让请求权的意思表示。第三人对原告的赔偿基于工伤事故责任关系,并非基于保险合同关系,且无法律规定或协议约定第三人赔付后可取得保险金请求权,故法院支持原告要求被告支付 200000 元保险金的请求,驳回第三人的诉讼请求。

四、何帆律师评析

在本案中,关键在于确定保险金请求权的归属。保险合同明确了原告为受益人,其请求权受法律保护。第三人的工伤赔偿与保险金赔付属于不同法律关系。保险公司不能因第三人的赔偿行为而免除自身责任。对于类似案件,被保险人应明确自身在不同法律关系中的权益,在接受工伤赔偿等其他赔偿时,注意保留对保险金的请求权。同时,保险公司在拒赔时应严格依据保险合同及法律规定,不能随意扩大拒赔理由。法院的判决维护了保险合同中受益人的合法权益,也明确了不同赔偿主体间的责任界限,对类似保险纠纷案件具有一定的参考意义,有助于规范保险行业在处理此类情况时的操作,保障各方当事人的合法权益。

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