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保险律师何帆:保险合同约定的伤残赔付比例不一致以哪个为准?

  • 2024年11月26日
  • 09:36
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

原告黄XX是第三人重庆XX公司的雇员,从事木工工作,双方签有以完成一定工作任务为期限的《劳动合同》,工作地点在贵州省息烽县南门片区棚户区改造 1 期工程。2016 年 6 月 22 日,重庆XX公司与 XX 保险公司签订《团体人身保险》合同,对保险金额、保险期限、特别约定等作出规定,其中明确七级伤残的赔付比例在合同附件中有不同表述。2017 年 3 月 26 日,黄XX在工地做工时摔伤,进行了全脾脏切除手术,后经鉴定构成七级伤残。同年 6 月 5 日,黄XX与重庆XX公司达成《协议书》,约定公司一次性赔偿其工伤损失 170000 元,保险公司报销的医疗费和获得的赔偿金归黄XX所有,公司对保险公司的债权转移给黄XX。之后黄XX向 XX 保险公司申请理赔,双方就理赔金额产生争议,黄XX遂诉至法院。

二、保险公司拒赔理由
首先,保险公司认为原告未及时申请理赔。
其次,对于伤残赔偿标准,保险公司主张按照特别约定中七级伤残 10% 的给付比例乘以保险金额进行赔偿,即仅赔偿 300000 元的 10% 也就是 30000 元。保险公司认为合同中虽有附件《工伤伤残程度与给付比例表》规定七级伤残赔付比例是 40%,但特别约定优先适用。并且保险公司认为第三人重庆XX公司对原告的赔偿 170000 元与己无关,人身险公司承担保险责任不以第三人是否承担责任为前提,只要发生保险事故,便按照合同约定承担责任。对于原告主张的误工期、护理期、营养期损失以及鉴定费,保险公司认为并非保险责任范围,保险金计算并非以原告经济损失为标准,故不予认可。
三、法院认为

原告所在单位与 XX 保险公司签订的《人身保险合同》系有效合同,各方应依约履行义务。原告在保险期间内于工地摔伤并构成七级伤残,且支出了相应医疗费用。关于伤残赔偿金,因原被告对合同中七级伤残赔付比例条款理解有争议,依据《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国保险法》相关规定,应作出有利于被保险人和受益人的解释。按照合同约定的工伤伤残程度与给付比例表,七级伤残给付比例为 40%,以 “意外身故及残疾共用保额 30 万元” 计算,被告应支付原告残疾赔偿金 120000 元。对于原告其他无法律依据的诉讼请求不予支持。对于保险公司以原告受伤性质无法确定及按 10% 比例计算七级伤残赔偿金的抗辩理由,因不符合法律规定,法院不予采信。

四、何帆律师评析

在这起备受瞩目的案件当中,其最为关键的核心争议聚焦之处,无疑在于那份保险合同条款究竟该如何理解以及怎样适用。保险公司一方,妄图凭借合同中的特别约定,堂而皇之地降低赔付比例,以减少自身可能承担的经济责任。然而,公正的法院秉持着法律的天平,严格依据相关法律规定,深入剖析合同条款的内涵与立法意图,最终作出了倾向于被保险人的权威性解释,成功地维护了被保险人理应享有的合法权益,使得被保险人在这场权益博弈中不至于遭受不公正的对待。这一典型案例也为广大投保人敲响了一记警钟。在签订保险合同这一关乎自身重大利益的关键时刻,投保人务必以高度的谨慎态度,仔细审查合同中的每一项条款。尤其是那些关乎赔付标准、赔付范围、免责事由等与理赔紧密相连的关键内容,更要逐字逐句研读,深入领会其确切含义,切不可因一时疏忽大意,而陷入条款不明所引发的理赔纠纷泥潭之中。因为一旦在合同签订环节有所疏漏,日后在理赔过程中就极有可能遭遇重重阻碍,导致自身合法权益难以得到有效保障。

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