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保险公司称治疗时间在保险期间外,因此拒赔合理吗?

  • 2024年12月21日
  • 15:40
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实
2015 年 3 月 16 日,原告娄X向被告XX 保险公司购买了 3 份 “九州同乐意外伤害定额保险”,保险期限自 2015 年 3 月 17 日至 2016 年 3 月 16 日,每份意外身故、残疾给付保额 30000 元,意外医疗费用补偿保额 3000 元,保费共 300 元,原告签字确认投保单并缴费。2016 年 6 月 14 日,娄X在余庆县构皮滩镇公共租赁住房项目工地作业时左手前臂割伤,随后在多地医院治疗64 天。因保险金给付协商无果,娄定于 2016 年 1 月 4 日诉至法院,诉求被告支付保险金 90000 元及承担案件受理费,法院审理期间经委托鉴定,原告伤情达人身保险伤残 7 级。
二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司拒赔主要基于以下几点。首先,事故发生时间 2016 年 6 月 14 日超出保险合同约定的保险期限(2015 年 3 月 17 日 - 2016 年 3 月 16 日),从时间范畴判断,此次意外不在承保时段内,故不应承担赔付责任。其次,对于原告主张的 90000 元赔付金额存在异议,认为原告未依据保险合同约定的计算方式及相关伤残评定标准核算金额,合同明确了适用意外伤害保险条款(2009 版)以及特定的伤残评定标准,原告单纯按保额累加诉求赔偿不合理,公司需严格遵循条款细则处理理赔事宜,防止赔付失准与无序。
三、法院认为
法院确认双方保险合同依法成立并生效,虽事故发生于保险期满后,但娄定受伤系在保险期限内意外所致,伤残等级经合法鉴定为7 级,被告理应依约赔付。保险法规定保险人收到赔付请求后应及时核定,情形复杂三十日内核定并通知结果,属保险责任的按约定期限履行赔付义务。原被告同意按 2013 年特定《人身保险伤残评定标准》计算保险金,不违法,依此计算出保险金为 30000 元 ×40%×3 份 = 36000 元,法院予以支持。
四、何帆律师评析
就保险期限而言,事实清晰可查,原告所遭受的意外受伤事件确凿无疑地发生在保险合同所明确约定的有效期限之内。尽管后续在申请理赔的流程节点上,出现了时间超出常规期限的状况,然而,从法律所着重保护的公民实质权利角度深入剖析,这一超期情形并不能成为保险公司推诿责任、剥夺原告应有权益的合理借口。毕竟,原告受伤这一关键事实已然锁定在保险保障的时空范畴内,法律的天平理应倾向于保障受害者合法权益这一端。法院在综合考量案件来龙去脉、权衡法律条文与实际情理之后,对保险期限所做出的判定既精准严谨又合乎法理人情,彰显了司法公正对于实质正义的不懈追求。
切换至赔付金额的议题,本案在金额核算方面严格遵循了双方事先已然认可的计算标准。这一标准并非随意敲定,它深深扎根于保险法的基石原则之上,一方面淋漓尽致地体现了对保险合同约定权威性的崇高敬意,合同一经签订,便如同金科玉律,双方均需恪守;另一方面,也完美契合了公平原则这一法律要义的内在要求。每一笔赔付金额的厘定,都旨在确保投保人在遭遇意外困境时能够获得恰如其分的经济补偿,不至于因赔付不足而陷入生活泥沼,也防止因过度赔付而扰乱保险市场的合理秩序。保险公司决然不能仅仅凭借理赔时间超期以及对赔付金额存在些许争议这样站不住脚的理由,便生硬地拒绝履行赔付义务。

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