孩子因病去世，保险公司以等待期内发病拒赔怎么办？

2024年12月19日
09:37
来源：公众号保险理赔何帆律师
作者：

一、案件简要事实

原告陶XX与苏X系夫妻关系，2008 年 12 月 21 日育有长女陶X1。2020 年 8 月 27 日，陶XX为陶X1在XX 保险公司投保一年期学生幼儿综合保障保险，投保人为陶XX，被保险人为陶X1，身故受益人为法定，保险期间自2020 年 8 月 31 日至 2021 年 8 月 30 日，保险责任包含疾病身故或全残保额 50000 元、住院医疗保险金 55000 元等。2020 年 10 月 26 日至 11 月 1 日，陶X1因病在贵州医科大学附属医院住院治疗后逝世。二原告作为法定继承人向XX 保险公司申请理赔，保险公司于 2020 年 11 月 20 日向陶XX支付理赔金13617.72 元（含 EA3711 险种退现金价值 31.26 元、合同生效 90 日内疾病身故 26.25 元及疾病住院医疗费 13560.21 元），双方就理赔事宜协商无果，二原告诉至法院，请求保险公司支付剩余保险金。

二、保险公司拒赔理由

保险公司提交《XX 保险公司附加学生幼儿定期寿险条款》，其中第四条规定 “在保险期间内，被保险人可自本附加合同生效之日起 90 日后（经本公司同意后再次投保者不受本款 90 日等待期的限制），因疾病身故或因疾病全残的，本公司给付保险金额全数，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止”。保险公司以此证明被保险人陶X1因病身故距合同生效日未超过90 日，其已按合同约定履行了相应赔付义务。其辩称按照该条款约定，在 90 日等待期内因疾病身故仅赔付少量金额，已支付的理赔金符合合同要求，不应再支付额外保险金，且认为自身已依据合同条款履行了赔付责任，无需对原告的进一步诉求进行赔付。

三、法院认为

依法成立的保险合同自成立时生效，投保人支付保费后，保险事故发生时保险人应承担给付保险金责任。陶XX与XX 保险公司形成保险合同关系，陶X1因病逝世符合“疾病身故或全残保额 50000 元” 赔偿情形，二原告作为法定继承人主张保险金于法有据。对于具体金额，因双方同意扣减已支付的部分费用，法院予以认可。对于保险公司辩称，因保险公司未举证已向原告送达该寿险条款并尽到提示说明义务，应承担举证不能后果，故对其辩称不予采信。

四、何帆律师评析

在本案中，关键在于保险公司的格式条款是否对投保人产生效力。根据相关法律规定，保险公司对于格式条款有向投保人提示说明的义务。若未履行该义务，则条款可能不产生约束力。本案中保险公司未能证明已向原告送达并解释相关90 日等待期条款，所以不能以此为由拒赔。这提醒投保人在签订保险合同时要仔细阅读条款，若保险公司未履行提示说明义务，后续理赔可能存在争议。同时也警示保险公司，在订立合同时务必依法履行提示说明义务，否则可能承担不利的法律后果，确保保险业务在合法合规且清晰透明的框架内进行，保障双方权益。

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