被木材压伤左腿，九级伤残，保险公司以职业类别不符拒赔怎么办？

2024年12月20日
09:35
来源：公众号保险理赔何帆律师
作者：

一、案件简要事实

原告游XX 系正安县碧峰乡华二木材加工厂经营者，2014 年 5 月 15 日向 XX 保险公司正安支公司投保平安意外和短期健康保险，被保险人为自己，缴纳保费 188.80 元，5 月 23 日出具保险单，生效日为 5 月 20 日零时，期限 12 个月。涵盖平安附加意外伤害医疗保险、平安附加意外伤害住院收入保障保险、平安个人意外伤害保险等险种，分别约定了不同保险责任及金额。2014 年 12 月 20 日，游 XX 在自家木材加工厂被木材压伤左腿，先后两次住院治疗，还进行了伤残鉴定为九级伤残。2016 年 3 月 1 日，游 XX 向被告公司理赔遭拒。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司以游 XX 在木材加工厂工作，职业属锯木工人 5 类，此职业类别落入合同约定的职业免责范畴为由，拒绝给付保险金。保险公司强调，在保险合同订立之初，便已明确约定了特定高风险职业的免责条款，旨在管控风险、平衡保险费率与赔付成本。游 XX 从事锯木工作，依据行业职业分类标准及公司内部承保准则，该类职业风险偏高，不在正常承保且可赔付范围内，一旦承保此类高风险职业人群过多，极易造成保险赔付率飙升，威胁公司正常运营与其他投保人利益平衡，故而坚决不予理赔。

三、法院认为

法院认定双方成立人身保险合同关系，原告投保意外伤害险种，在木材加工厂经营活动受伤，被告应依约理赔。对于医疗费、误工津贴、护理津贴，符合合同赔偿范围与限额，予以支持；残疾赔偿金符合相关司法解释规定，予以认可；鉴定费是确定伤残必要费用，予以支持；但精神抚慰金因合同未约定，不予支持。关于保险公司职业免责主张，依据保险法及相关司法解释，免责条款需在订立合同时作显著提示及明确说明，本案保险单虽有免责说明，但原告未在客户回执单签名，保险公司也无证据证明已尽说明义务，且承保时未要求提供职业证明等，原告无违反如实告知情形，故该免责主张不被采纳。

四、何帆律师评析

在当今复杂多变的保险市场环境中，每一个保险案例都宛如一面镜子，清晰映照出行业规则的关键所在，而此案例更是凸显保险合同订立合规性那些不容丝毫忽视的关键要点。保险合同作为一种特殊的、具有法律效力的契约文书，其严谨性与合规性直接关系到双方权益能否得到切实保障。保险公司在拟定免责条款这一关键环节时，务必慎之又慎，严格履行提示与明确说明的双重义务。从形式层面来看，这意味着保险公司要通过加粗、变色、弹窗提示等醒目的方式，将免责条款清晰地呈现在投保人眼前，确保其在视觉上能够第一时间捕捉到这些重要信息；从实质层面而言，保险公司必须以通俗易懂的语言，详细且深入地向投保人阐释免责条款的具体含义、生效条件以及可能产生的影响，绝不能使用晦涩难懂的专业术语敷衍了事，唯有形式与实质二者紧密结合、缺一不可，方能使这些条款真正具备法律效力，否则，一旦缺失任何一方面，这些免责条款便如失去根基的空中楼阁，归于无效。

没有了

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