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保险拒赔律师何帆:被保险人溺水身亡,保险公司拒赔怎么办?

  • 2024年11月25日
  • 09:05
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

原告寇XX为其子寇X天在 XX 保险公司处购买了学生平安保险,支付保费 50 元。保险期间自 2018 年 4 月 3 日零时至 2019 年 4 月 2 日二十四时,涵盖身故受益人为法定的一年定期寿险(保额 30000 元)、残疾意外伤害保险(保额 30000 元)、意外伤害医疗保险(保额 2000 元)。被保险人寇X天于 2018 年 4 月 23 日因溺水不幸身亡。寇X天出生于 2014 年 9 月 12 日,其母秋XX在 2015 年 3 月离家出走。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司在接到理赔申请后,虽已赔偿原告 15000 元,但存在部分拒赔情形。一方面,保险公司认为对于被保险人寇X天的溺水事件存在某些未明确的细节,比如事故发生的具体环境、是否存在监护人失职等因素。另一方面,对于原告寇XX单独主张保险金,保险公司质疑其是否完全具备法定的全部受益权主张资格,鉴于寇X天的母亲秋XX虽离家出走但在法律上仍可能享有部分受益权,保险公司借此对理赔金额及主体产生争议,从而不完全履行剩余保险金的赔付义务。

三、法院认为

原告寇XX与 XX 保险公司所签订的保险合同,不存在任何导致合同无效的情形,故而该保险合同合法有效。而在此次案件的关键事件方面,被保险人寇X天不幸因溺水这一意外事件而身亡。这一情况契合平安学生一年定期寿险中所规定的保险金给付条件。在保险金的支付进程中,保险公司此前已经向相关方支付了 15000 元,但依据保险合同所确定的赔付总额,尚有 15000 元仍未支付。基于合同的约定与法律的规定,这剩余的 15000 元理应继续支付给原告寇XX。

同时,由于秋XX处于离家出走的特殊状况,其无法正常地行使主张保险金的权利。在此情形下,原告寇XX作为受益人之一,提出主张获取未支付部分保险金的诉求。从法律的角度审视,这一行为并未违反任何相关法律规定,其诉求具有合理合法性。因此,法院对于保险公司所提出的相关辩称意见不予采纳。对于原告寇XX要求育英幼儿园承担连带责任的这一诉求,法院在深入审查后认为,本案的核心纠纷是围绕保险合同而产生的争议,育英幼儿园在整个保险合同关系中并不存在直接的关联与责任依据。所以,法院对于原告的这一诉求不予支持。

四、何帆律师评析

在本案中,保险合同明确,被保险人溺水身亡属于保险责任范围。保险公司应依约履行赔付义务。对于受益人问题,虽秋XX离家出走,但法定受益权仍存在。原告寇XX在秋XX无法行使权利时主张剩余保险金合理合法。法院依据保险合同有效性及法定受益权判定保险公司继续赔付正确。同时提醒投保人,在购买保险时应明确受益权及相关条款,保险公司在理赔时也应严格依据合同和法律规定,避免不必要的纠纷。

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