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保险拒赔何帆律师:高原反应属不属于意外事故,保险公司拒赔怎么办?

  • 2024年11月23日
  • 12:00
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

许X于 2016 年 7 月 26 日经第三人在 XX 保险公司投保“美亚畅游神州境内旅行保障计划三”,保险期限自 2016 年 7 月 28 日至 8 月 3 日,涵盖多种保险项目,身故保险金受益人为法定。8 月 1 日,许X在德格县××干戈镇攀登雀儿山时因高原反应死亡。8 月 6 日,原告郭X、杨XX、许XX向 XX 保险公司提交理赔申请。11 月 1 日,保险公司同意支付医药补偿 532 元及遗体送返 11,147 元,但以许X并非因保险合同约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的意外事故致死,事故不在承保范围内为由拒付意外身故金。经贵州医科大学法医司法鉴定中心鉴定,许X符合因急性缺氧(如高原低氧环境引发的高原病)引起急性呼吸、循环衰竭而死亡,原告支付鉴定费 12,000 元。另查明,被告曾出具告知函认可与第三人合作,第三人网页介绍该保险产品承保高原反应等。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司依据《美亚旅行意外伤害保险》条款中对意外事故的定义,即因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件,并以此为直接且单独原因导致身体伤害、残疾或身故,而认为高原反应属于疾病范畴,并非上述定义中的意外事故。其声称许X因高原反应死亡不符合保险合同约定的意外事故导致身故的情形,所以事故不在保险合同约定的承保范围内,故而拒赔意外身故金。同时,保险公司提供了相关保险条款以及与第三人合作的一系列资料,如第三人工商登记信息、慧择网美亚畅游神州保险介绍、客户告知书、保单填写页面、投保声明、投保申明文字等,证明其在保险合同订立过程中已尽到相关义务,且高原反应不在承保范围内。

三、法院认为

本案争议焦点在于高原反应是否属于承保范围以及原告诉请的公证费、鉴定费如何承担。对于高原反应是否承保,依据被告出具的告知函,认可投保人通过“慧择保险网”订立的保险合同,而该网发布的保险产品介绍应视为被告确认,其中明确将高原反应纳入承保范围,且保险条款未明确排除,故高原反应应属承保范围,许X因高原反应致死,被告应按约赔付身故保险金 60 万元。对于公证费,法院认为原告的公证行为非必需,通过其他途径可查清相关事实,故不予支持。对于鉴定费,依据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定,因确定保险事故原因所支付的必要合理费用由保险人承担,本案中鉴定死因属于确定保险事故原因的必要费用,且原告已实际支付,故支持原告要求被告支付鉴定费 12,000 元的诉请。

四、何帆律师评析

在本案中,保险公司以高原反应不属于意外事故拒赔,但忽略了其在产品宣传中已将高原反应纳入承保范围,这反映出保险公司内部在条款制定与宣传口径上的衔接漏洞。对于消费者而言,投保时应仔细研读保险条款与宣传资料,若存在差异应及时与保险公司沟通确认。从法律层面看,法院依据保险法及保险合同订立过程中的相关事实进行判决,强调了保险公司应受其宣传内容约束,保障了被保险人的合法权益。同时提醒保险公司在设计保险产品与宣传推广时应更加严谨,避免类似纠纷。

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