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保险索赔律师何帆:学生实习时意外身亡,保险公司以“实习不在保险范围内”拒赔怎么办?

  • 2024年11月17日
  • 15:52
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

马某是贵州职业技术学院XX学院 2013 级学生。2016 年 3 月至 7 月,按学校教学计划在浙江省温岭市实习。5 月 29 日下午 17 时 50 分,马某乘坐邹崇驾驶的浙 J×××**号二轮摩托车与林琦驾驶的浙 J×××**号小轿车在温岭市城××街道××路与××路交叉路口相撞,马某重伤,后因伤势过重于 2016 年 12 月 21 日经抢救无效死亡,住院期间产生医疗费等共 430172.96 元。事故经温岭市公安局交通警察大队认定林X负主要责任,邹X负次要责任,马某无责。2014 年 9 月 1 日,贵州职业技术学院为马某等人在 XX 保险公司购买了人身团体保险,包括国寿学生儿童定期寿险(A 款)保额 40000 元、国寿校园意外伤害保险(2013 版)保额 200000 元、国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险(A 款)保额 2000 元、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(A 款)保额 25000 元,保险期间为 2014 年 9 月 1 日至 2016 年 9 月 1 日,马某支付保险费 50 元。马某死亡后,其父母作为原告依据保险合同向 XX 保险公司主张支付保险金遭拒,遂诉至法院。

二、保险公司拒赔理由
首先,认为马某发生事故时虽在实习期间,但并非处于学校常规教学环境内,实习活动具有一定特殊性,与保险合同所约定的保障范围存在差异,质疑此次事故是否属于保险责任明确涵盖的情形。
其次,对于保险条款中关于意外伤害的定义以及赔付条件,保险公司认为马某的死亡原因及过程存在某些细节未能完全契合其严格的赔付标准界定。
再者,保险公司或许会提出在事故发生后,原告方提供的理赔材料存在不完整或部分信息模糊不清的状况,影响其准确评估风险与确定赔付金额,如对于医疗费用明细中某些项目的合理性与关联性存疑,以及在事故责任认定方面虽然交警已出具认定书,但保险公司内部审核机制对事故的调查结果有不同解读,存在其他可能影响赔付决策的因素未被充分考量等。
三、法院认为

贵州职业技术学院与 XX 保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示且合法有效,各方应依约履行义务。马某作为被保险人在保险期间内,于学校安排的教学实习中发生交通事故意外死亡。依据《中华人民共和国保险法》第四十二条及《中华人民共和国继承法》第十条第一款规定,在没有指定受益人或受益人指定不明无法确定时,保险金作为遗产由保险人依照继承法规定给付。马某的父母作为第一顺序继承人有权继承保险金。且保险合同对各险种赔付限额有约定,马某已死亡且住院费超险种限额,故被告应按合同约定全额支付保险金,法院支持原告要求被告支付 267000 元保险金的诉请。

四、何帆律师评析

在本案中,核心在于保险合同的解释与适用。保险公司拒赔理由虽看似合理,但从整体案情及法律规定审视存在瑕疵。学校为学生购买团体保险,目的是保障学生在校期间及相关教学活动中的风险。实习作为教学计划一部分,应在保险保障范围内。法院依据保险法和继承法判决正确,维护了被保险人继承人权益。这警示保险公司在拟定条款时应更严谨清晰界定保障范围,避免歧义。同时也提醒投保人在签订保险合同时仔细研读条款,明确权利义务,一旦发生纠纷,可依据法律维护自身合法权益。

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