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保险理赔何帆律师:患“右乳腺癌”,保险公司以未在合同有效期内拒赔怎么办?

  • 2024年11月16日
  • 09:29
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

原告姚XX作为投保人,为被保险人罗XX与被告 XX 保险公司于 2011 年 1 月 19 日签订《个人人身保险单》,附加险为金瑞人生重大疾病保险,保险期间终身,投保份数 6 份共 60000 元保费,每年 5286 元。被保险人罗XX曾在 2009 年 11 月被诊断为右乳腺癌并接受 “右侧乳腺改良根治术”。2015 年 8 月 25 日,罗XX在贵州省肿瘤医院再次被诊断为右侧乳腺浸润性导管癌等多种病症且有转移情况,并于 2015 年 9 月 29 日手术治疗出院。原告据此向被告申请理赔,被告 XX 保险公司作出不承担保险金给付责任的理赔决定通知书。

二、保险公司拒赔理由

被告 XX 保险公司做出拒赔的决定,主要依据是罗 XX 在保险合同生效之前,也就是 2009 年 11 月的时候就已经被确诊患有乳腺癌。深入来看,按照保险合同附加金瑞人生重大疾病保险条款 9.1 条的详细规定,其所保障的重大疾病必须满足特定的条件,即要在主险合同处于有效状态,并且本附加险合同同样有效的期间内,经过专科医生依据专业标准明确诊断为初次患上特定疾病,或者初次达到特定疾病状态,又或者是在医院初次接受特定手术的恶性肿瘤等相关情形。然而,罗 XX 此次所患的疾病明显并非在保险合同所约定的有效期间内初次被确诊。事实上,她早在投保之前就已经患有乳腺癌,这种情况显然与保险合同所约定的理赔条件不相符。基于此,保险公司依据合同条款和相关事实,合理地拒绝承担保险金给付责任。

三、法院判决的理由

法院认为,姚进荣以及罗 XX 与 XX 保险公司所达成的保险合同,在法律层面上具备完全的合法性与有效性。依据我国《中华人民共和国保险法》第十六条第二款及第三款所明确规定的内容,自保险合同正式成立之日起,一旦时间超过了二年的期限,保险人便不再拥有解除合同的权利;而倘若在此期间发生了保险事故,那么保险人则必须承担起相应的赔偿给付保险金的责任。就本案所涉及的保险合同而言,其成立的时间为 2011 年 1 月 19 日,直至 2016 年 1 月 22 日本案被正式受理之时,已然超出了法律所规定的二年期限。并且,罗 XX 于 2015 年 8 月 25 日在保险合同所规定的有效期限内所患上的恶性肿瘤,与双方在保险合同中所约定的保险责任范围是高度吻合的。基于以上种种关键事实与法律依据,作为被告的 XX 保险公司理应切实地承担起给付保险金的重要责任。

四、何帆律师评析

此案例关键在于保险合同成立超过两年的不可抗辩条款的适用。保险公司虽以被保险人投保前已患疾病拒赔,但忽略了时间限制。对于投保人而言,如实告知义务固然重要,但保险法的不可抗辩条款也为其提供了保障。在类似纠纷中,保险公司应在规定时间内充分审查投保人告知情况并及时行使解除权。而投保人在投保时应秉持诚信原则如实告知,若合同成立超两年且符合保险事故情形,即使存在未如实告知情形,保险公司也可能承担赔付责任。这提醒双方在保险交易过程中都需谨慎对待合同签订与履行环节,充分了解相关法律规定,避免不必要的纠纷与损失。

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