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保险理赔何帆律师:电话回访录音能认定保险公司尽到提示说明义务了吗?

  • 2024年11月15日
  • 11:58
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

原告刘 XX,在 2016 年 6 月 22 日,于 XX 保险公司下属的毕节中心支公司,通过便捷的电子投保方式,为其于 2015 年 10 月 1 日出生的儿子刘X志弘挑选并购买了一系列保险产品。其中,泰康鑫瑞人生两全保险(分红型)作为主险,犹如家庭财富规划与保障的坚实基石;泰康附加积极成长年金保险(万能型)及泰康附加基本 D 款重大疾病保险则作为附加险,进一步完善和丰富了整个保险计划的保障范围。在投保过程中,原告还郑重地签署了人身保险投保提示书。就在同日,原告依约交纳了高达 3944 元的保费,至此,保险合同正式成立。随后,被告依照相关流程,将包括保险合同条款、相关说明资料等在内的一系列重要资料仔细地邮寄给了原告。

在泰康附加基本 D 款重大疾病保险条款中,明确而细致地规定了不同年龄所对应的身故在理赔过程中,被告依据保险条款中未满 18 周岁的身故保险金给付标准,也就是仅仅赔付已交纳的本附加合同的保险费数额。对于这一赔付结果,原告深感不满与不解,其认为依据对保险合同的理解以及保险金额的设定初衷,理应按照保险金额进行赔付。在多次与被告沟通协商无果后,原告毅然决然地将被告诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司依据泰康附加基本 D 款重大疾病保险条款第 2.4 条“保险责任”中关于身故保险金的规定进行赔付。该条款明确指出,被保险人因意外伤害导致身故,或者于附加合同生效之日起 180 日后非因意外伤害导致身故,若被保险人身故时未满 18 周岁(不含 18 周岁生日),身故保险金数额等于已交纳的本附加合同的保险费数额。保险公司认为其严格按照保险合同条款执行赔付,在被保险人未满 18 周岁身故的情况下,按照合同约定的对应标准赔付并无不当。并且在投保过程中,有原告的电子签名确认已阅读并了解投保险种保险条款,尤其是保险责任以及责任免除条款,同时在电话回访中,原告也表示对相关内容知晓理解,保险公司已履行了相应的告知义务,不存在违约或不当拒赔的情形。

三、法院认为

本案争议焦点在于涉案保险条款第 2.4 条对原告有无发生效力。首先,该条款将 18 周岁以下及以上作为区分年龄并对应不同保险金额,此区分实际对保险责任有减轻或免除的作用,应认定为格式条款。其次,双方通过电子投保,合同邮寄时条款未作明显标志提示,且被告在电子投保时未能举证已向原告提示,回访也只是公式化回访未逐一解释说明,所提供的回访录音不能有效证明已履行提示义务。所以该条款对原告不发生效力,原告签署的相关声明及授权书也失去事实基础,原告的诉请于法有据,予以支持。

四、何帆律师评析

在本案中,保险公司虽有原告的电子签名及电话回访记录,但未能充分证明已就格式条款中的关键内容向原告进行有效提示与说明。电子签名及回访内容存在形式化、笼统化的问题,难以认定其已切实履行法定义务。法院依据保险法相关解释,准确认定争议条款为格式条款,并考量保险公司提示义务履行的瑕疵,作出有利于原告的判决,合理维护了投保人的合法权益。这提醒保险公司在销售保险产品时,应更加注重对格式条款的解释说明工作,以避免类似纠纷的发生,确保保险合同的订立合法合规且清晰明确,保障双方的权益均能得到有效维护。

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