保险理赔律师何帆：保险责任范围的界定与费用合理性认定

2024年11月14日
11:40
来源：公众号保险理赔何帆律师
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一、案件简要事实

文某于 2015 年 6 月 9 日购买了 XX 保险公司的《平安出境旅行紧急救援医疗保险单》，投保人与被保险人均为文某，身故保险金受益人为法定，保险期限自 2015 年 6 月 9 日 8 时至 2015 年 12 月 9 日 24 时，保险区域及类型为亚洲豪华型（单次旅行），涵盖多种保险责任，如出境旅行救援医疗、遗体/骨灰转运等。保险单盖有 XX 保险公司七月业务专用章，文某缴纳保费后，XX 保险公司贵州分公司出具发票，保单背面载有投保人/被保险人申明等内容。2015 年 9 月 8 日，文某在印尼吉打邦因病去世。文某之子文某 2 前往印尼处理后事，产生包括交通、餐饮、尸体护理、火化等一系列费用，广州市水电建设工程有限公司也垫付了部分遗体火化处理费。

二、保险公司拒赔理由

1. 对于部分费用的合理性存疑：如“租船将余灰撒入大海、撒花”一项费用栏空白，无法确定其实际产生及合理性；“棺材”费用未注明是采购还是租赁，难以确定其必要性与合理性；“恒温运输、仪式 + 祈祷耗材费用”及“遗体化妆”费用，保险公司认为可能存在不必要的情况，超出了正常的保险责任范围。

2. 关于亲属前往处理后事费用，保险公司可能认为原告提供的费用凭证存在问题，或者部分费用不属于合同约定的承担范围。对于亲属慰问探访保险金，文某没有住院治疗过程，不符合保险条款中关于亲属慰问探访保险金需经授权医生与主治医生共同认定被保险人在境外预计住院时间超过八日的约定。针对翻译费，保险合同未明确约定其属于保险范围，保险公司认为不应予以赔付。保险公司称部分费用应由其指定的北京环球医疗救援有限责任公司承担。

三、法院认为

1. 文某与 XX 保险公司贵州分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应受保险单、保险条款约束。文某依约缴纳保费，在保险期间于印尼去世属于保险事故，遗体/骨灰转运费用、亲属前往处理后事费用在承保范围内。经核算，遗体/骨灰转运费用折算人民币为 223504.6 元，已实际产生，保险公司应赔偿。对于保险公司质疑部分费用不合理，因“租船将余灰撒入大海、撒花”费用栏空白、“棺材”费用未注明采购或租赁情况，且文某遗体在印尼火化需遵循当地法律与风俗习惯，“恒温运输、仪式 + 祈祷耗材费用”及“遗体化妆”费用不应扣减。

2. 关于原告要求承担 10%税费，因未提供支付凭证及当地法规证明费用产生，原告承担举证不利责任，法院不予支持。亲属前往处理后事费用已实际产生且超合同限额，保险公司按限额赔偿 6500 元。由于文某无住院治疗过程，不符合亲属慰问探访保险金约定，法院对该诉请不予支持。因保险合同未约定翻译费属于保险范围，法院不予支持。

3. 保险公司作为保险人应承担保险责任，北京环球医疗救援有限责任公司只是指定救援机构，且保险公司未举证已将费用给付该公司，故对保险公司相关意见不予采信。保险单无第一被告、第二被告签字盖章，原告要求其承担保险责任无事实与法律依据，法院不予支持。文某的法定继承人杨某、文某 1、文某 2 有保险金请求权，保险金共 230004.6 元，三人均等继承，每人 76668.2 元。

四、何帆律师评析

本案焦点在于保险责任范围的界定与费用合理性认定。保险公司拒赔理由多集中在费用明细及合同条款不符方面，但法院依据保险合同成立与生效的事实，紧扣保险事故发生情况，对各项费用是否属于保险责任范围进行细致判断。在费用合理性上，充分考虑当地法律与风俗，保障了被保险人权益。对于合同未约定的费用，如翻译费，遵循契约精神不予支持。这提醒投保人在购买保险时应仔细研读条款，明确保险责任范围；保险公司在制定条款时应更加清晰明确，避免模糊地带引发争议，同时在理赔时应遵循诚信原则，在无充分依据时不应随意拒赔。

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