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保险案例分析:砍猪脚时不慎导致左手拇指断伤,保险公司因“无法证明是意外”拒赔怎么办?

  • 2024年11月13日
  • 10:40
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:
一、案件简要事实

2017年12月5日,杜XX在XX保险公司购买了一份名为《慧择智选综合意外保障计划》的保险产品,并按照约定缴纳了相应的保费。保险公司在收到保费后,向杜XX出具了正式的保险单,明确了保险期间从2017年12月4日起至2018年12月3日止。根据保险合同的条款,该保险产品涵盖了多项责任,具体包括意外身故残疾保险金额高达200万元人民币、意外伤害医疗保险金额3万元人民币,以及意外住院津贴保险金额为每天200元人民币。在保险期间内的2018年1月27日,杜XX在家中独自砍猪脚时不慎导致左手拇指断伤,这是一个意外伤害事件。杜XX因此意外事故先后在贵州医科大学附属医院住院治疗3天,随后转至清镇市中医医院继续住院治疗7天,共计住院10天。经过专业的伤残鉴定,杜XX的伤情被评定为九级伤残。在杜XX遭遇意外伤害并住院治疗后,他与保险公司沟通理赔事宜,希望能够获得相应的保险金赔偿。然而,保险公司拒绝了杜XX的理赔要求。因此,杜XX决定通过法律途径维护自己的权益,向法院提起诉讼,要求保险公司支付意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金、住院津贴以及因诉讼产生的律师费用等。

二、保险公司拒赔理由
1.保险公司认为杜 XX 不能证明保险事故发生的真实性,对于无法证明部分,公司依法不承担保险责任。强调杜 XX 缺乏足够证据表明其手指受伤是意外所致,甚至怀疑其存在保险欺诈嫌疑,声称在无法确定受伤是否为意外事故的情况下,即使承担保险责任,对于伤残赔偿金部分,也应按比例承担,因为难以确定是否属于意外事件。
2.根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。如果保险合同中并未明确包含律师费用,且双方对此有争议,根据法律规定,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此,如果合同中未明确包含律师费用,保险公司可以不承担这部分费用。
3.认为意外伤害保险合同属于社会给付性合同,双方是对事故及意外发生纠纷,并非债权关系,杜 XX 以债权责任要求公司承担责任缺乏依据,故请求驳回杜 XX 的诉讼请求。
三、法院认为

法院经审理后认为,杜 XX 与 XX 保险公司签订的保险单系双方真实意思表示,且不违反法律法规强制性规定,属有效协议,双方应全面履行约定义务。首先,杜 XX 的伤情经鉴定为九级伤残,且在保险期间受伤事实确凿。其次,虽然保险公司怀疑杜 XX 有保险诈骗嫌疑,但未能提供相关证据予以证实。按照 “谁主张谁举证” 原则,保险公司未完成举证责任,应承担举证不能的后果。因此,杜 XX 有权依据合同约定主张意外伤残保险金,根据九级伤残系数计算,200 万元乘以 20% 为 40 万元,未超出合同约定,予以支持;对于意外医疗保险金,因杜 XX 未提供医疗费发票核实,不予支持;意外住院津贴依据医院证明住院天数及合同约定,扣除免赔天数后,支持 1200 元;因律师费缺乏合同依据,对杜 XX 该项诉请不予支持。

四、何帆律师评析

在本案中,保险合同合法有效是关键前提。保险公司虽对事故真实性存疑并怀疑欺诈,但仅有怀疑而无证据难以成立拒赔理由。法院依据证据规则判决合理合法,提醒保险公司在拒赔时应重视证据收集与固定,不能仅凭主观臆断。对于投保人而言,在理赔时应积极准备并提供相关证据,如医疗费用发票等,以保障自身权益顺利实现。同时,保险合同条款的明确性与完整性也至关重要,双方在签订合同时应仔细研读,避免后续纠纷。

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