2017年12月5日,杜XX在XX保险公司购买了一份名为《慧择智选综合意外保障计划》的保险产品,并按照约定缴纳了相应的保费。保险公司在收到保费后,向杜XX出具了正式的保险单,明确了保险期间从2017年12月4日起至2018年12月3日止。根据保险合同的条款,该保险产品涵盖了多项责任,具体包括意外身故残疾保险金额高达200万元人民币、意外伤害医疗保险金额3万元人民币,以及意外住院津贴保险金额为每天200元人民币。在保险期间内的2018年1月27日,杜XX在家中独自砍猪脚时不慎导致左手拇指断伤,这是一个意外伤害事件。杜XX因此意外事故先后在贵州医科大学附属医院住院治疗3天,随后转至清镇市中医医院继续住院治疗7天,共计住院10天。经过专业的伤残鉴定,杜XX的伤情被评定为九级伤残。在杜XX遭遇意外伤害并住院治疗后,他与保险公司沟通理赔事宜,希望能够获得相应的保险金赔偿。然而,保险公司拒绝了杜XX的理赔要求。因此,杜XX决定通过法律途径维护自己的权益,向法院提起诉讼,要求保险公司支付意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金、住院津贴以及因诉讼产生的律师费用等。
法院经审理后认为,杜 XX 与 XX 保险公司签订的保险单系双方真实意思表示,且不违反法律法规强制性规定,属有效协议,双方应全面履行约定义务。首先,杜 XX 的伤情经鉴定为九级伤残,且在保险期间受伤事实确凿。其次,虽然保险公司怀疑杜 XX 有保险诈骗嫌疑,但未能提供相关证据予以证实。按照 “谁主张谁举证” 原则,保险公司未完成举证责任,应承担举证不能的后果。因此,杜 XX 有权依据合同约定主张意外伤残保险金,根据九级伤残系数计算,200 万元乘以 20% 为 40 万元,未超出合同约定,予以支持;对于意外医疗保险金,因杜 XX 未提供医疗费发票核实,不予支持;意外住院津贴依据医院证明住院天数及合同约定,扣除免赔天数后,支持 1200 元;因律师费缺乏合同依据,对杜 XX 该项诉请不予支持。
在本案中,保险合同合法有效是关键前提。保险公司虽对事故真实性存疑并怀疑欺诈,但仅有怀疑而无证据难以成立拒赔理由。法院依据证据规则判决合理合法,提醒保险公司在拒赔时应重视证据收集与固定,不能仅凭主观臆断。对于投保人而言,在理赔时应积极准备并提供相关证据,如医疗费用发票等,以保障自身权益顺利实现。同时,保险合同条款的明确性与完整性也至关重要,双方在签订合同时应仔细研读,避免后续纠纷。
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