原告贵州XX公司为其承建的 “毕节小区配电项目” ,在被告 XX 保险公司投保阳光人寿建设工程团体意外伤害保险,被保险人数 50 人,保险期间自 2018 年 9 月 6 日至 2019 年 8 月 26 日,保险金额 60 万元 / 人。2019 年 1 月 15 日,武XX在七星关区滨河路从 18 号楼负一楼搬运货物时,从三米高梯子摔倒,送医抢救无效于 1 月 16 日凌晨死亡。原告提交保险单、接处警登记表、社区证明、应急管理局证明等证据以证明武是其工人。原告与死者亲属签订《赔偿协议》并支付赔偿款 756800 元及医疗费 19912.72 元,后获《权益转让书》取得保险金请求权。在赔偿上述款项后,死者家属签订权益转让书,将获得保证金的权利转让给原告。后原告申请理赔未果,故诉至本院。
首先,虽然原告提交了保险单、接处警登记表、社区证明、应急管理局证明等证据,但死者武XX在原告工地仅上班两三天,由项目部负责人招聘,无书面招聘手续,未发放工资、无工作证工作服,除现有证明外无劳动监察部门书面调查记录。认为原告与死者武 XX 不存在劳动关系,死者不符合保险条款 1.3 中规定的 “凡建设施工企业在建设工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的 16 周岁以上 65 周岁以下,身体健康能够正常工作的人员可作为被保险人” 这一条件,所以死者不是本保险合同的被保险人。
其次,基于此认定本案原告不是本案的适格主体,因此其无法基于与死者的劳动关系来主张保险金权益,从而否定原告获取保险赔付的基础前提,认为其没有资格依据该保险合同要求保险公司进行赔付。
其一,关于原告是否为适格主体。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条规定,原告与死者亲属达成协议赔付后签订《权益转让书》,是被保险人真实意思表示且合法有效,所以原告已合法取得保险金请求权,从权益转让角度认定原告主体适格。
其二,关于被告保险公司是否应按保险合同赔付 60 万元保险金。根据保险条款对被保险人的定义,关键在于原告与死者之间是否建立劳动关系或事实劳动关系。原告虽提交接警登记表、应急管理局证明、居委会事故证明证实死者系其 “” 干活工人,但这些证据仅表明死者提供了劳务,无法体现死者与原告有行政隶属关系、接受原告管理监督,且砂锅寨社区居民委员会并非建设工程施工管理单位,原告又无劳动监察部门处理记录,从应急管理局证明可知武系临时工。再结合庭审查明死者仅上班两三天,无书面劳动合同、招工招聘登记表、工资发放记录、工作证工作服以及考勤考核表等能证明身份的证据。综合判断,原告现有证据不能证明其与死者之间建立了事实劳动关系,进而认定死者武 XX 非本案保险合同中的被保险人,所以保险公司不应按保险合同赔付。
本案中,原告虽积极履行对死者家属的赔偿责任并获取权益转让书,但关键在于未能充分证明与死者的劳动关系。保险公司依据合同及法规拒赔有其依据,强调被保险人范围及资料提交要求。法院判决从法律规定及证据角度严谨分析,认定原告未证明劳动关系则死者非被保险人,保险公司无需赔付。此案例提醒,投保及理赔过程中,各方应严格遵循合同约定及法规要求,尤其是施工企业要注重规范用工关系及证据留存,以免在理赔时陷入困境。如果贵州XX公司选择专业的保险理赔律师代理,或许就是另外一种案件结果了。
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