保险行业资源门户网站

  1. 首页
  2. 专栏
  3. 保险理赔何帆律师
  4. 正文

保险律师案例分析:确诊肺腺癌后,保险公司以等待期内患病为由拒绝理赔怎么办?

  • 2024年11月08日
  • 11:33
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:

案情简介:

2022年5月12日,刘某雨作为投保人,以父亲刘某华为被保险人,向被告XX保险公司深圳市分公司投保了“中老年癌症医疗险”。该保险项目包括癌症医疗费用补偿等,保险金额高达2,000,000元。保险期间自2022年5月12日起至2023年5月11日止。2022年9月,刘某华被确诊为肺腺癌。在刘某华治疗期间,原告提出理赔申请,但被告以刘某华在等待期内出现症状为由拒绝理赔。刘某华于2022年11月20日病逝。原告认为被告应按合同约定支付保险金,作为刘某华的法定受益人,故起诉至法院。诉讼请求1、确认被告于2022年11月11日作出的解除合同通知书无效;2、判令被告向原告支付保险金59,666.66元;3、案件受理费由被告承担。

保险公司辩称

被告XX保险公司深圳市分公司辩称,合同已终止,是否解除均已失效。原告在投保前已患病,属于带病投保,且疾病发生在保单生效前的等待期内,因此被告有权拒赔并解除合同。被告已退还保费给原告,请求法院驳回原告诉讼请求。被告认为,原告未尽到如实告知义务,保险公司有权解除合同并退还保费。

法院认为

2022年5月12日,刘某雨为刘某华投保了“中老年癌症医疗险”。保险项目包括癌症医疗费用补偿等,保险金额高达2,000,000元。保险期间自2022年5月12日起至2023年5月11日止,保单等待期为90天。刘某华于2022年9月4日住院治疗,后被确诊为肺癌。在治疗期间共计花费75,344.82元,扣除医保报销后自费部分为59,666.66元。被告XX保险公司深圳市分公司于2022年6月作出批单,将保单退保,退还保险费3,984元给刘某雨。2022年11月11日,被告以刘某华在等待期内出现症状为由,拒绝支付保险金。

另查明,刘某雨是刘某华的女儿,李某英是刘某华的妻子,均为刘某华的继承人。刘某华的另外两名继承人刘某甲、刘某乙放弃保险金权益,不参加诉讼。

原告刘某雨与被告XX保险公司深圳市分公司之间签订的保险合同合法有效,当事人应全面履行合同义务。被告以刘某华有疾病既往史、未履行健康告知义务为由拒绝理赔,不符合法律规定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,保险人应向投保人说明合同内容,对免除保险人责任的条款进行提示和明确说明。被告未举证证明其已进行明确解释说明,且未经原告同意单方面解除保单,该解除行为无效。原告要求被告支付医疗保险金有相应证据支持,保险金未超过保险限额,法院予以支持。刘某华的保险利益作为遗产由继承人继承,二原告有权主张保险利益。其他继承人放弃权益,法院尊重其意愿。

法院判决

1.被告XX保险公司深圳市分公司于2022年11月11日在理赔意见书中作出的解除合同通知无效。

2.被告XX保险公司深圳市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘某雨、李某英保险金59,666.66元;

3.驳回原告刘某雨、李某英的其他诉讼请求。

阅读排行榜

  1. 1

    案例分析:从三米高梯子摔倒后死亡,保险公司以“不存在劳动关系”拒赔怎么办?

  2. 2

    保险案例分析:保险公司能以“甲状腺结节是甲状腺癌的既往症”拒赔吗?

  3. 3

    保险律师案例分析:确诊肺腺癌后,保险公司以等待期内患病为由拒绝理赔怎么办?

  4. 4

    保险律师分析:三轮车未办理行驶证,被保险公司拒赔怎么办?

  5. 5

    保险案例分析:与理赔员签《赔偿协议》后,保险公司拒赔怎么办?

  6. 6

    团体保险哪些情况需要告诉保险公司?

  7. 7

    「保险理赔实务」因电视线路漏电致人死亡,公众责任险或许可以理赔

  8. 8

    没有签劳动合同被团体意外险拒赔合理吗?

  9. 9

    电动车无证驾驶被拒赔?

  10. 10

    「保险实务」买了保险看病的时候需要注意什么?

推荐阅读

  1. 1

    华泰人寿高管变阵!友邦三员大将转会郑少玮拟任总经理即将赴任业内预计华泰个险开启“友邦化”

  2. 2

    金融监管总局开年八大任务:报行合一、新能源车险、利差损一个都不能少

  3. 3

    53岁杨明刚已任中国太平党委委员,有望出任副总经理

  4. 4

    非上市险企去年业绩盘点:保险业务收入现正增长产寿险业绩分化

  5. 5

    春节前夕保险高管频繁变阵

  6. 6

    金融监管总局印发通知要求全力做好防汛救灾保险赔付及预赔工作

  7. 7

    31人死亡!银川烧烤店爆炸事故已排查部分承保情况,预估保险赔付超1400万元

  8. 8

    中国银保监会发布《关于开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》

  9. 9

    国内首家批发保险经纪公司来了,保险中介未来将走向何方?

  10. 10

    比亚迪后又一科技巨头拿下财险牌照:车险市场群狼已至,真正的颠覆要开始了?

关注我们