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保险律师案例分析:确诊肺腺癌后,保险公司以等待期内患病为由拒绝理赔怎么办?

  • 2024年11月08日
  • 11:33
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:

案情简介:

2022年5月12日,刘某雨作为投保人,以父亲刘某华为被保险人,向被告XX保险公司深圳市分公司投保了“中老年癌症医疗险”。该保险项目包括癌症医疗费用补偿等,保险金额高达2,000,000元。保险期间自2022年5月12日起至2023年5月11日止。2022年9月,刘某华被确诊为肺腺癌。在刘某华治疗期间,原告提出理赔申请,但被告以刘某华在等待期内出现症状为由拒绝理赔。刘某华于2022年11月20日病逝。原告认为被告应按合同约定支付保险金,作为刘某华的法定受益人,故起诉至法院。诉讼请求1、确认被告于2022年11月11日作出的解除合同通知书无效;2、判令被告向原告支付保险金59,666.66元;3、案件受理费由被告承担。

保险公司辩称

被告XX保险公司深圳市分公司辩称,合同已终止,是否解除均已失效。原告在投保前已患病,属于带病投保,且疾病发生在保单生效前的等待期内,因此被告有权拒赔并解除合同。被告已退还保费给原告,请求法院驳回原告诉讼请求。被告认为,原告未尽到如实告知义务,保险公司有权解除合同并退还保费。

法院认为

2022年5月12日,刘某雨为刘某华投保了“中老年癌症医疗险”。保险项目包括癌症医疗费用补偿等,保险金额高达2,000,000元。保险期间自2022年5月12日起至2023年5月11日止,保单等待期为90天。刘某华于2022年9月4日住院治疗,后被确诊为肺癌。在治疗期间共计花费75,344.82元,扣除医保报销后自费部分为59,666.66元。被告XX保险公司深圳市分公司于2022年6月作出批单,将保单退保,退还保险费3,984元给刘某雨。2022年11月11日,被告以刘某华在等待期内出现症状为由,拒绝支付保险金。

另查明,刘某雨是刘某华的女儿,李某英是刘某华的妻子,均为刘某华的继承人。刘某华的另外两名继承人刘某甲、刘某乙放弃保险金权益,不参加诉讼。

原告刘某雨与被告XX保险公司深圳市分公司之间签订的保险合同合法有效,当事人应全面履行合同义务。被告以刘某华有疾病既往史、未履行健康告知义务为由拒绝理赔,不符合法律规定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,保险人应向投保人说明合同内容,对免除保险人责任的条款进行提示和明确说明。被告未举证证明其已进行明确解释说明,且未经原告同意单方面解除保单,该解除行为无效。原告要求被告支付医疗保险金有相应证据支持,保险金未超过保险限额,法院予以支持。刘某华的保险利益作为遗产由继承人继承,二原告有权主张保险利益。其他继承人放弃权益,法院尊重其意愿。

法院判决

1.被告XX保险公司深圳市分公司于2022年11月11日在理赔意见书中作出的解除合同通知无效。

2.被告XX保险公司深圳市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘某雨、李某英保险金59,666.66元;

3.驳回原告刘某雨、李某英的其他诉讼请求。

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