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保险案例分析:与理赔员签《赔偿协议》后,保险公司拒赔怎么办?

  • 2024年11月05日
  • 16:02
  • 来源:公众号保险理赔何帆律师
  • 作者:

原告诉讼请求及理由

1.请求判令三被告连带支付原告垫付的医疗费100,800.2元,住院伙食补助费、营养费、后续治疗费13,844.8元,以上合计114,645元。

2.本案诉讼费用由三被告承担。

事实与理由:

2022年1月10日,被告邵先生驾驶重型非载货专项作业车与汪女士的亲属汪某德驾驶的电动二轮自行车发生碰撞,造成汪女士及汪某德受伤、车辆受损的交通事故。贵阳市公安交通管理局认定邵先生承担全部责任。原告受伤后,在医院住院治疗,根据法律法规的规定,XX保险公司贵州分公司及本案三被告应连带支付原告垫付的相关费用。原告出院后,与中国XX保险公司贵州分公司及XX保险公司成都分公司达成一致意见,中国XX保险公司贵州分公司赔偿118,136元,XX保险公司成都分公司赔偿114,645元。中国XX保险公司贵州分公司已履行赔偿义务,但XX保险公司成都分公司未依约履行协议,故诉至法院。

被告邵先生辩称:应先由保险公司承担赔偿责任,不足部分由法院依法判决。

被告李先生辩称:已购买保险,应由保险公司承担赔偿责任。

被告XX保险公司成都分公司辩称

1.对事故发生事实与责任划分无异议,案涉车辆在我司投保限额100万元第三者责任险,事故发生后已垫付医疗费119,950.07元,计算赔偿金额应扣除垫付的金额,并扣除15%非医保费用。

2.案涉车辆在中国XX保险公司投保交强险,应先由交强险承担责任,不足部分再由商业险承担。

3.医疗费以实际产生为准,营养费住院伙食补贴费按法律标准计算,后续治疗费未实际产生不予支持,且保险公司不是直接侵权人,不承担诉讼费。

4.原告与被告李先生达成赔偿协议,原告以该协议为基础起诉,本案应为合同纠纷,保险公司在本案不承担责任。

法院认为

法院经审理查明:2022年1月10日,被告邵先生驾驶重型非载货专项作业车与汪某德驾驶的电动二轮自行车发生碰撞,造成汪女士及汪某德受伤、车辆受损的交通事故。贵阳市公安局交通管理局经开区分局作出道路交通事故认定书,认定邵先生承担全部责任。汪女士被送往医院治疗,诊断为颅骨缺损,行颅骨修补术。期间,李先生为汪女士垫付医疗费10,96元,XX保险公司成都分公司已为汪女士垫付医疗费119,950.07元。2022年11月7日,汪女士及汪某德与李先生签订《赔偿协议》,约定李先生赔偿汪女士医疗费、后续医疗费、伙食补助及营养费合计114,645元。汪女士与李先生还在XX保险公司成都分公司的《赔款权益转让书》上签字,载明权益转让金额114,645元。后汪女士称XX保险公司成都分公司未按协议履行义务,遂诉至法院。

庭审中,李先生陈述其报案后,XX保险公司成都分公司理赔员联系其加了微信,并拉其入群协商有关事宜,本案《赔偿协议》、《赔款权益转让书》均是理赔员发群里其与汪女士签的,因此,所涉款项应当由XX保险公司成都分公司履行。李先生提交了微信群聊天记录,显示理赔员在群内发信息称可以在之前计算的基础上多赔付1万元,即最终赔款11.3万元,并起草了《赔偿协议》、《赔款权益转让书》。后双方继续对汪女士受伤赔偿事宜进行协商,理赔员又在群内发送了《赔偿协议》、《赔款权益转让书》,内容与本院查明的上述《赔偿协议》、《赔款权益转让书》一致。李先生当庭拨打了理赔员的电话,对方自称系XX保险公司成都分公司的理赔员,协议书系其发在微信群中给李先生签的,后因XX保险公司成都分公司不同意,故没有支付相应款项。XX保险公司成都分公司则称理赔人员身份无法核实,且协议无其盖章,理赔员无权代表公司。

另查,李先生为案涉车辆在XX保险公司成都分公司购买了起重机械财产保险,其中包含起重机械财产保险附加第三者责任险,保险金额为1000,000元。案外人汪某德出具《情况说明》,同意其与汪女士、李先生于2022年11月7日签订的《赔偿协议》中所涉权益由汪女士主张。

法院判决

法院判决XX保险公司成都分公司于本案判决生效之日起十五日内,支付医疗费、后续医疗费、伙食补助及营养费等合计114,645元给汪女士;驳回汪女士的其余诉讼请求。

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