（2019）川11民终1020号 人身保险合同纠纷 二审 民事 乐山市中级人民法院 2019-08-02

上诉人（原审被告)：某保险公司，住四川省乐山市高新区******。
负责人：刘XX，总经理。
委托诉讼代理人：程X，男，该公司员工。
委托诉讼代理人：刘X，女，该公司员工。
被上诉人(原审原告)：徐XX，女，汉族，农民，住，住四川省夹江县/div>
委托诉讼代理人：吴XX，四川坤宏律师事务所律师。
原审第三人：四川新南兴包装印务有限公司，住，住所地：四川省夹江县/div>
法定代表人：张XX，董事长。
委托诉讼代理人：张X，女，该公司员工。
上诉人因与被上诉人徐XX、原审第三人四川新南兴包装印务有限公司（以下简称四川新南公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2019）川1102民初3679号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月25日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，应扣除某保险公司不应承担的检查费126元，二次手术费4681.78元，改判某保险公司支付徐XX保险金15927.39元；2.本案二审诉讼费用由徐XX负担。事实和理由：一、根据四川新南公司投保的团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款责任免除第四条“本附加险合同的责任免除如下”第六款“被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分”。本案是由于干淑珍驾驶无号牌普通二轮摩托车搭乘徐XX，与胡光文驾驶的无号牌普通二轮摩托车搭乘易仕君相撞致使徐XX受伤的交通事故，且该事故中徐XX不负责任，造成的损失应由有责任方胡光文及干淑珍承担。二、根据四川新南公司投保的团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款保险责任第三条第二款“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，住，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止”。本案四川新南公司所投保的团意险保险期间自2016年2月1日零时起至2017年1月31日24时止，徐XX于2018年6月7日在夹江县中医医院门诊治疗及2018年6月11日至2018年6月14日在夹江县中医医院住院治疗未发生在保险期内，且已经超出条款约定的住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止的约定，由此产生的门诊及住院治疗费用不应由某保险公司承担。
徐XX辩称，某保险公司只向四川新南公司提供了《团体意外伤害保险B型条款》（2014版），并没有提供过《附加意外伤害医疗保险条款》。一审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
四川新南公司述称，与徐XX的答辩意见一致。
徐XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司向徐XX支付保险金20735.17元；2.本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年1月26日，四川新南公司向某保险公司投保《团体意外伤害保险B型》（2014版），某保险公司同意承保并出具保险单（单号为X），该保险单载明，投保单位名称为四川新南公司，被保险人88人，保险期间自2016年2月1日零时起至2017年1月31日二十四时止，同时该保单还载明：团体意外伤害保险B型（2014版）保险责任意外伤害每人保额500000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险意外住院补贴每人保额5400元，附加意外伤害医疗保险意外医疗每人保额50000元。意外医疗保险：免赔额100元，赔付比例90%，在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以50000元为限。2016年3月17日某保险公司出具《人身保险业务批单》载明：根据投保人四川新南兴包装印务有限公司的申请，本公司同意X保险单做如下批改：减少被保险人1人，增加被保险人1人……减少的被保险人的资料为：胡皓阳，证件号码X，增加的被保险人的资料为：徐XX，证件号码X。
2017年1月2日，干淑珍驾驶无号牌普通二轮摩托车搭乘徐XX，由夹江县甘霖镇南山村方向往夹江县甘江镇方向行驶，19时50分，该车行驶至夹江县境内省道305线240公里900米交叉路口时，左转弯往夹江县甘江镇方向行驶过程中，与由夹江县甘江镇方向往夹江县漹城镇方向行驶由胡光文驾驶的无号牌普通二轮摩托车搭乘易仕君相撞，造成干淑珍、胡光文、徐XX、易仕君受伤，车辆损坏的交通事故。经夹江县公安局交通警察大队认定：徐XX不负此事故责任。徐XX于受伤之日被送入夹江县中医医院住院治疗至2017年1月26日出院，产生医疗费18331.3元。徐XX于2018年6月7日门诊检查产生医疗费126元，于2018年6月11日在夹江县中医医院住院进行二次手术，产生医疗费4681.78元，徐XX治疗伤情共计产生医疗费23139.08元。
另查明：某保险公司已经对徐XX的伤残部分的保险金进行了理赔。
一审法院认为，订立合同时，被保险人徐XX系投保人四川新南公司员工，四川新南公司对徐XX具有保险利益。徐XX同意四川新南公司为其投保，某保险公司同意承保，四川新南公司按约足额缴纳了保费，本案案涉保险合同成立并生效。
本案中，从保险合同的内容来看，四川新南公司所投保的险种为意外伤害保险，其中附加意外伤害医疗保险的保额为每人50000元，徐XX因治疗交通事故造成的伤害花费医疗费23139.08元，某保险公司辩称其不确定交通事故中的责任主体有无对徐XX的医疗费进行赔付，故某保险公司对徐XX的医疗费拒赔。该院认为某保险公司针对该项主张并未提交相应证据予以证明，故应该承担举证不能的法律后果。综上所述，徐XX在保险期间发生交通事故意外，致使产生医疗费23139.08元，某保险公司应按约赔付徐XX附加意外医疗保险金20735.17元[（23139.08元-100元）X90%]。
一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四、第一百四十四条，判决：在本判决生效之日起十日内，某保险公司支付徐XX保险金20735.17元。本案案件受理费减半收取为159元，由某保险公司负担。
二审中，某保险公司提交了《附加意外伤害医疗保险条款》、《团体人身保险通用投保单》和《保险合同回执单》，用以证明按照约定，某保险公司不应该赔付保险合同期届满后180天后产生的医疗费，即不应该赔付徐XX于2018年6月7日产生的检查费126元，2018年6月11日取出内固定二次手术费4681.78元。
徐XX质证，对《附加意外伤害医疗保险条款》的真实性没有异议，但不能达到证明目的，不能证明向四川新南公司提交了《附加意外伤害医疗保险条款》，不能按照合同约定来免除某保险公司应该承担的两项费用。对《团体人身保险通用投保单》和《保险合同回执单》的真实性无异议，但不能达到其证明目的。
四川新南公司质证，与徐XX的质证意见一致。
本院认证，该三份证据具有真实性、合法性，但无法证明某保险公司向四川新南公司《附加意外伤害医疗保险条款》，本院不予采信。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为：根据双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：某保险公司是否应当承担2018年6月7日、2018年6月11日徐XX因取出内固定花费的检查费126元及二手手术费4681.78元。
本案中，某保险公司依据《附加意外伤害医疗保险条款》第三条第二项“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，住，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止。”规定，主张某保险公司不应承担2018年6月7日、2018年6月11日徐XX因取出内固定花费的检查费126元及二手手术费4681.78元，但徐XX与四川新南公司均主张某保险公司并未将《附加意外伤害医疗保险条款》交付给四川新南公司，四川新南公司对《附加意外伤害医疗保险条款》并不知情，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”规定，某保险公司应针对该项主张提供证据加以证明，但其并未提交相应证据予以证明其向四川新南公司交付了《附加意外伤害医疗保险条款》，故应该承担举证不能的法律后果。一审判决认定某保险公司承担2018年6月7日、2018年6月11日徐XX因取出内固定花费的检查费126元及二手手术费4681.78元并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费318元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　乌建英
审判员　　王建强
审判员　　李　霞
二〇一九年八月二日
法官助理朱保见
书记员吴秋芸