（2019）苏1323民初6535号 人身保险合同纠纷 一审 民事 泗阳县人民法院 2020-02-28

原告：臧X甲（曾用名臧X珅），男，住泗阳县。
法定代理人：臧X，男，住泗阳县。
委托诉讼代理人：陈X，江苏民卫律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地泗阳县，统一社会信用代码：91321323839788XXXX。
负责人：彭X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：高X，该公司员工。
原告臧X甲与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月9日立案，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告臧X甲的委托诉讼代理人陈X、被告某保险公司的委托诉讼代理人高X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告臧X甲向本院提出诉讼请求：要求被告支付原告保险金104671元（其中意外残疾给付保险金60000元、住院津贴保险金990元、意外医疗费用补偿金3681元、住院费用补偿保险金40000元）。事实与理由：2017年8月31日，原告通过所在学校在被告处投保了学生、幼儿意外伤害保险并附加了住院津贴保险，学生、幼儿意外伤害医疗保险，学生、幼儿住院医疗保险，保险期间为2017年9月1日0时起至2018年8月31日24时止，其中意外身故、残疾给付保险金额60000元，住院津贴保险金额5400元，意外医疗费用补偿保险金额为5000元，住院费用补偿保险金额40000元。2017年10月4日13时许，原告因交通事故受伤，伤后于2017年10月4日至10月6日在泗阳县中医院住院治疗2天，2017年10月6日至10月23日在淮安市第一人民医院住院治疗17天，2017年10月23日至10月30日在泗阳县中医院住院治疗7天。2018年7月3日至7月10日，在淮安市第一人民医院住院治疗7天。原告共计住院33天，花费医疗费57228.57元，其中住院费用53525.57元，门诊费用3681元。经宿迁市泗洪县人民医院司法鉴定所鉴定，臧X甲构成人体损伤十级伤残。在事故发生后，原告多次找到被告就意外伤害商谈赔偿问题，但双方对赔偿数额没有达成一致方案。
被告某保险公司辩称，对于原告在我公司投保学生、幼儿意外伤害保险予以认可。对于原告发生事故受到意外伤害并住院治疗的事实无异议，但对原告主张的各项损失不予认可。我公司已经对保险条款以及责任免除条款进行告知。依据该保单附加住院津贴保险有免赔额，免赔三天、等待期90天，原告发生事故时尚未过等待期，因此对于住院津贴不应予以赔偿，即使赔偿也应当扣除三天的免赔额。意外伤害医疗保险条款约定，医疗费用的给付比例为80%，免赔额为50元。附加学生、幼儿附加医疗保险条款约定，等待期为90天，免赔额为100元，而原告发生事故尚未过等待期，该住院费用不应当赔偿。原告臧X甲的伤残等级不予认可，根据合同约定应适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，而原告臧X甲提供的鉴定报告适用的是《人体损伤致残程度分级》标准，按照《人身保险伤残评定标准》，原告臧X甲不构成伤残十级，故不同意支付意外残疾给付保险金，如果原告构成十级伤残，相应的给付比例应当为10%。
本案查明的事实如下：
一、事故情况：2017年10月4日13时10分许，张某驾驶苏Ｎ×××××小型轿车沿泗阳县“沭泗线”由南向北行驶至26KM+215M处，撞到行人臧X甲，造成臧X甲受伤，车辆损坏。经泗阳县公安局交通警察大队认定，张某承担本起事故的主要责任，臧X甲与其监护人臧X共同承担本起事故的次要责任。
二、投保情况：2017年8月31日，原告通过其所在学校泗阳东方现代城幼儿园在被告处投保了学生、幼儿意外伤害保险并附加了住院津贴保险，学生、幼儿意外伤害医疗保险，学生、幼儿住院医疗保险，保险期间为2017年9月1日0时起至2018年8月31日24时止。学生、幼儿意外伤害保险条款：意外身故、残疾给付，每人保险金额60000元，保险费20元；附加住院金条保险条款：住院津贴，每人保险金额5400元，保险费10元，等待期90日，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，每人每日津贴给付标准30元，总给付日数180日；意外医疗费用补偿，每人保险金额5000元，保险费20元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额800元，每次事故免赔额50元；住院费用补偿，每人保险金额40000元，保险费30元，等待期90日，住院医疗免赔额100元，保险费80元。
三、受害人有关情况：2017年10月4日至2017年10月6日，原告在泗阳县中医院住院治疗2天，2017年10月6日至2017年10月23日，原告在淮安市第一人民医院住院治疗17天，2017年10月23日至2017年10月30日，原告在泗阳县中医院住院治疗7天，2018年7月3日至2018年7月10日，原告在淮安市第一人民医院住院治疗7天。经宿迁市泗洪县人民医院司法鉴定所鉴定，臧X甲构成人体损伤十级伤残，其护理、营养期限伤后累计分别120日、120日。原告为此支付鉴定费2420元。
四、其他事实：2019年1月25日，臧X甲向本院提出诉讼请求：要求张某、中国人寿财产保险股份有限公司宿迁市中心支公司赔偿各项损失189940.38元。本院于2019年5月29日依法作出（2019）苏1323民初1061号民事判决书，认定原告因本次意外伤害支付医疗费57228.57元、住院33天，判决：中国人寿财产保险股份有限公司宿迁市中心支公司赔偿臧X甲医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、精神抚慰金等合计156976.30元，返还张某垫付款5000元。
对争议事实的认定：
一、保险人是否免赔问题。被告某保险公司主张原告臧X甲发生交通事故受到意外伤害时，尚在保险合同约定的等待期内，属于免赔范围，而原告认为在投保时被告没有出示保险条款，也没有对原告作出明确说明，所以被告主张的等待期、免赔日、免赔额、给付比例等免除和减轻保险人责任的条款对原告无效。本院认为，等待期、属于免责条款，本案中，被告并未举证证明其已经向投保人交付了保险条款，投保人和被保险人对此不知情，故该免责条款不发生法律效力，被告某保险公司仍应向原告臧X甲承担给付保险金的责任。关于免赔日、免赔额、给付比例，属于免赔条款，是双方之间关于保险合同的约定，现应对双方发生法律效力。
二、关于伤残等级适用标准问题。被告某保险公司主张适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，而原告臧X甲主张仍然按照鉴定报告中的《人体损伤致残程度分级》标准进行认定。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，保险合同已经明确约定伤残等级应适用《人身保险伤残评定标准》，该标准系中国保险行业协会、中国法医学会制定，参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，是保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础。现被告主张按照《人体损伤致残程度分级》标准进行认定，无事实以及法律依据，故本院对被告的抗辩理由不予采纳。
三、关于是否存在重复赔偿问题。被告某保险公司主张原告臧X甲已经获得第三方中国人寿财产保险股份有限公司宿迁市中心支公司赔偿，被告不应再予以赔偿。本院认为，虽然合同明确约定“保险人在扣除基本社会医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金”应扣除任何第三方已经补偿或给付部分，但该条款性质上系部分免除保险人责任条款，被告某保险公司无证据证实其对该条款已尽提示和说明义务，故该条款不产生效力，对被告某保险公司关于医疗费、住院补贴费应扣除原告臧X甲通过其他途径已获得补偿的部分的主张，本院不予支持。
本院认为，原告与被告某保险公司签订的学生、幼儿意外伤害保险合同并附加住院津贴保险合同、学生、幼儿意外伤害医疗保险合同、学生、幼儿住院医疗保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应当合法有效，对双方当事人具有法律约束力。原告臧X甲作为被保险人，其在保险期间内发生意外交通事故，被告某保险公司应当赔付住院津贴（33-3天）×30元/天=900元、意外医疗费用补偿金3950元、医疗费用补偿金39900元，以上合计44750元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告臧X甲保险金44750元；
二、驳回原告臧X甲的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2394元，由原告臧X甲负担1394元，被告某保险公司负担1000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。
审　判　长　　庄倩倩
人民陪审员　　刘长春
人民陪审员　　葛少卿
二〇二〇年二月二十八日
书　记　员　　王前红