（2019）豫1424民初6509号 人身保险合同纠纷 一审 民事 柘城县人民法院 2020-01-02

原告：毕X甲，男，汉族，住河南省鹿邑县，确认地址柘城县。
法定代理人：毕X乙，男，汉族，住河南省鹿邑县，系毕X甲父亲。
委托诉讼代理人：吴X，河南心诚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙XX，河南心诚律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地山东省青岛市市南区、3层，确认地址青岛市市南区，统一社会信用代码91370200733529XXXX。
负责人：宁XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：段XX，上海锦天城（青岛）律师事务所律师。
原告毕X甲与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月12日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年12月9日公开开庭进行了审理。原告毕X甲的委托诉讼代理人吴X、孙XX，被告某保险公司的委托诉讼代理人段XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告毕X甲向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付保险金595000元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年1月20日2时5分，原告在柘城县胡××镇后××与他人驾驶车辆发生碰撞，造成原告受伤。经交警部门认定，原告承担事故的次要责任，原告在事发前在被告处投保了锦程交通意外伤害保险，涉案事故发生在保险期间，保险金额595000元，原告的情况符合保险约定的赔付条件，为此原告提起本案诉讼。
被告某保险公司辩称，原告依据保险单要求被告赔付保险金595000元，不符合双方规定，保险单特别条款第四条明确约定保单根据行驶证核定座位数均分意外、身故、残疾、意外医疗、住院津贴保额，且根据核定座位数，均分意外住院补助每日补贴金额，原告得到的保额上限不应超过595000元的五分之一，即119000元；原告被评定为二级伤残，根据锦程交通意外伤害保险条款，二级伤残对应的保险金给付比例为85%；根据团体意外伤害医疗保险条款，保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费补偿之后，剩余的医疗费按被保险人实际承担的80%给付，且该条款约定保险责任的期间为自意外伤害事故发生之日起180天内，原告于2019年1月20日发生交通事故，被告不应承担2019年7月19日以后的医疗费用。
本院经审理认定事实如下：2019年1月20日2时5分，原告驾驶的鲁Ｂ×××××号小型轿车与秦少豪驾驶的豫Ｎ×××××小型轿车在柘城县××××镇后徐庄路段发生碰撞，导致原告受伤、两车不同程度受损的道路交通事故。经柘城县公安交通警察大队认定，秦少豪承担事故的主要责任，原告承担事故的次要责任。事故发生后原告分别在郑州大学第一附属医院、柘城县人民医院、鹿邑县真源医院治疗，支付医疗费426508.54元。原告伤情经商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定构成二级伤残，护理为完全护理依赖。涉案事故发生后，原告另案对秦少豪及其驾驶车辆的投保公司提起诉讼，经本院审理作出（2019）豫1424民初2574号民事判决，认定原告损失合计为1661402元。
原告在被告处投保锦程交通意外伤害保险，其中交通意外伤害保险限额500000元，意外伤害住院医疗补助保险限额45000元，交通意外伤害医疗保险限额50000元（免赔额100元），保险期间2018年8月30日至2019年8月29日。
本院认为，本案原、被告之间签订的锦程交通意外伤害保险属于一份人身保险合同，该合同合法有效，双方当事人应当按照合同约定履行各自的义务。本案原告因涉案交通事故受伤，原、被告双方对（2019）豫1424民初2574号民事判决确定的原告损失总额为1661402元均予以认可，被告应当在保险限额内承担相应的赔偿责任。
关于被告应当承担的保险限额问题。涉案保险赔偿总限额为595000元，在保单第四条已约定按行驶证核定座位数均分意外身故残疾、意外医疗、住院津贴保额。由于该约定属于保单主文，不属于保险条款内容，因此原告认为被告未就该免责约定履行明确告知义务的意见不能成立，应当以该约定为原则确定被告的赔偿限额，即以原告驾驶车辆行驶证核定的5人均分赔偿限额。原告应得到的赔付款总额为119000元（595000元÷5人）。
关于被告提出原告残疾赔偿金应按锦程交通意外伤害保险条款约定的给付比例表进行赔付的意见。首先明确一点，关于涉案三份保险的保险条款，被告均未履行告知义务。按照该“给付比例表”，减轻了被告的责任，而被告又未就该条款向原告履行明确告知义务，该免责条款无效；另、保监发【2013】46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第六条规定，本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》(保监发【1999】237号）同时废止。因此被告要求按照伤残等级与保险金给付比例表计算赔偿数额的意见不能成立。
关于被告提出按照团体意外伤害医疗保险条款，支付自事发之日起180天内由原告实际承担80%医疗费用的意见。首先，该保险条款未向原告履行明确告知义务，该免责条款无效；其次，原告在事发后180天内的医疗费即为426508.54元，无论如何计算，被告均应在保险限额内足额承担赔付责任。
综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后十日内支付原告毕X甲赔付款119000元；
二、驳回原告毕X甲的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1340元（已减半收取），由被告某保险公司承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。
审判员　　胡鹏
二〇二〇年一月二日
书记员　　丁红