（2020）辽07民终86号 人身保险合同纠纷 二审 民事 锦州市中级人民法院 2020-02-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地锦州市凌河区-61号。
负责人：秦XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：吕XX，辽宁锦逸律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：王XX，男，汉族，个体业者，住黑山县。
委托诉讼代理人：侯X，辽宁一理律师事务所律师。
上诉人某保险公司与被上诉人王XX人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省黑山县人民法院（2019）辽0726民初2556号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求及事实理由：上诉请求：一、请求依法撤销原判，依法改判或发回重审。二、诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人王XX治疗的是既往疾病，原审判决上诉人在世纪精英医疗保险范围内承担赔偿责任，属于适用法律错误。被上诉人王XX左侧髋部疼痛麻木两年，加重伴活动受限20天，以左侧股骨头缺血性坏死而进行手术治疗所发生医疗费用，保险人不应负责赔偿。按照保险合同“世纪精英医疗保险”的约定，投保人投保前有既往疾病，被诉人投保时未如实告知，属于隐瞒投保，有骗保嫌疑。根据条款第七条免责事项因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金责任，本案被保险人在投保前已患病，因该既往病症引发的一切医疗费用，保险人均不负责赔偿。二、原审法院在审理案件过程中枉顾保险合同约定，判决护理费和伙食费补助是错误的，世纪精英医疗保险条款中约定的护理费和伙食补助费，是在医院费用明细中真实发生的，是被保险人住院及入住日间病房期间实际发生的、由医院提供的、合理的、符合正常标准的膳食费用和护理费，而不是按照人身损害赔偿标准计算的赔偿。对于免责条款,上诉人已在原审庭审时提交了证据，足以证明上诉人履行了符合保险法及其司法解释要求的明确说明义务，而且被上诉人为网上投保,在投保时应当如实填写投保告知,因此该条款合法有效。综上，请求二审法院支持上诉人的请求，依法裁判，平等保护当事人的合法权益。
被上诉人王XX辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请驳回上诉，维持原判。
王XX向一审法院提出的诉讼请求：1、判决被告赔偿原告保险金62529.52元。2、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2019年4月30日，原告王XX在被告中华联锦州中心支公司投保了“世纪精英医疗产品—社保计划1”保险，保险单号为012019210702D0203000000008。保险期为2019年4月30日至2020年4月29日。其中住院医疗保险责任保险金额为1000000元。原告支付了保险费用共计972元。2019年7月15日，原告经黑山社保转院入院北京积水潭医院，诊断为“股骨头缺血性坏死（左）”并进行手术治疗，2019年7月22日出院，其住院治疗7天。住院期间共花住院医疗费95758.90元，门诊医疗费239.20元。住院期间由原告妻子护理。2019年7月，黑山县医疗保险管理中心为原告报销住院费34973.78元。原告现请求被告按保险合同赔偿剩余保险医疗费60785.12元，门诊费239.20元，住院伙食补助费350元，住院护理费1155.20元，合计62529.52元。被告以原告未履行既往疾病或等待期发生的疾病告知义务，拒绝赔偿。
一审法院认为，保险合同生效后，合同双方应按照合同约定履行。本案中，原告王XX在被告处投保了“世纪精英医疗保险”，被告应按保险合同约定履行义务。对被告答辩中称，原告未履行既往疾病或等待期发生的疾病应向被告告知义务问题，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，现没有证据证明，原告有故意或重大过失未履行告知义务。且被告也没有向被保险人就有关情况提出书面询问。因此对被告这一主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四、一百四十二条的规定，判决如下:被告某保险公司于判决书生效后十五日内在世纪精英住院医疗保险限额内，一次性赔偿原告王XX住院、门诊医疗费61024.32元，住院伙食补助费350元（7天*50元），住院期间护理费1010.81元（按2019年辽宁省道路交通事故居民服务业和其他服务业计算52707元除以365天乘以7天），总计62385.13元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费682元（已减半收取），由被告承担。
本院经审理查明，原审认定的事实属实。
本院认为，本案的争议焦点为：一是上诉人对免责条款是否履行了明确说明的告知义务；二是被上诉人投保前是否有隐瞒病情的情形；三是本案原审判决上诉人支付护理费及伙食补助费及其数额是否正确。
关于第一个争议焦点问题。在本院对当事人询问中，上诉人明确表示，其没有证据证明将保险合同中的免责条款向被上诉人进行了明确告知，被上诉人亦否定上诉人明确告知了免责条款的内容，故本院认定上诉人对合同免责条款未履行明确告知的义务，在无法定免责的情形下，上诉人不能依据合同免责条款免除理赔责任。
关于第二个争议焦点问题。双方当事人订立人身保险合同时，上诉人理应向被上诉人询问相关身体健康状况，但上诉人并无证据证明其向被上诉人询问的内容，虽然被上诉人病历中记载“左侧髋部麻木疼痛两年”，但限于普通人的认知能力，不能当然认定被上诉人系故意隐瞒病情。
关于第三个争议焦点问题。本案保险合同的住院医疗费用第（二）项约定有膳食费，该膳食费即为伙食费，原审按当地公务人员出差伙食补助标准计算伙食（补助）费并无不当。合同中住院医疗费用第（七）项第3小项中亦明确约定有护理费，该护理费系生活护理费，和第（三）项医生诊疗费中的服务费用是两种不同性质的费用，原审按服务业平均工资标准计算护理费亦无不当。
综上，上诉人的上诉请求不成立，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1364元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　赵济伟
审判员　　王　翔
书记员周明媚