（2020）豫07民终599号 人身保险合同纠纷 二审 民事 新乡市中级人民法院 2020-03-11

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地新乡市（南）22号。
负责人：李X甲，公司经理。
委托诉讼代理人：李X乙，河南瀛汉律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：明XX，女，汉族，。
被上诉人（原审原告）：高X，男，汉族，。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：崔XX、张XX，河南恩华律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人明XX、高X人身保险合同纠纷一案，不服新乡市红旗区人民法院（2019）豫0702民调5481号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销新乡市红旗区人民法院（2019）豫0702民初5481号民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任，上诉金额为157337.98元；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、案涉保险条款均约定“被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外，保险人不承担给付保险金责任”，高世超是在医疗过程中，因医疗器械发生破裂导致的死亡，属于保险条款约定的免赔情形。一审法院认为免责条款只包含“美容、整容、整形手术”，对免责条款存在误解，以此作为判决上诉人承担责任的依据，明显错误；2、学生、幼儿意外伤害保险单载明，意外医疗费用补偿，每次事故免赔额为50元，支付比例为70%；住院医疗免赔额100元，保险单由被上诉人提交，数额认定时未被扣除，判决错误。
被上诉人明XX、高X辩称：1、上诉人并未将免责条款告知被上诉人，被上诉人在缴纳费用时并不知免责条款的存在。如果对该免责条款按照通常情形去理解，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，上诉人应当负责赔偿；2、一审法院认定事实部分已扣除了免赔额，上诉人称未扣除不符合事实。
明XX、高X向一审法院起诉请求：一、判决某保险公司支付意外身故保险金80000元、意外医疗费用补偿5000元、住院费用补偿80000元，共计165000元；二、诉讼费、保全费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年8月31日，高X、明XX通过其儿子高世超所在中学（新乡市第一中学）为高世超购买保险一份，约定：投保人为明XX、高X，保险人为某保险公司，被保险人为高世超，受益人按法律规定处理；保险名称分别为：1、学生、幼儿安康保险条款，责任名称：意外身故、残疾给付，××身故给付，保险金额80000元，等待期90天；2、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款，责任名称：意外医疗费用补偿，保险金额5000元，给付比例70％，每次事故免赔50元；3、附加学生、幼儿住院医疗保险条款，责任名称：住院费用补偿，保险金额80000元，免赔额100元，等待期90天；上述保险条款共计缴纳保费100元，保险期间自2018年9月1日起至2019年8月31日止。其中学生、幼儿安康保险条款载明：保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期后患上××并在保险期间内因该××身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该保险人责任终止；在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；……被保险人因接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外，保险人不承担给付保险金责任……；保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。附加意外伤害医疗保险条款载明：对于被保险人因意外伤害所支出的必要且合理的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或者任何第三方已经补偿部分以及免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的比例给付意外医疗保险金；指定的主险条款中列明的责任免除事项，也适用于本附加险合同。附加学生、幼儿住院医疗保险条款载明：对于被保险人所支出的符合保险责任范围的必要且合理的住院医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或者任何第三方已经补偿部分以及免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的比例给付意外医疗保险金；保险人给付的各项保险金之和不超过本附加保险合同项下的保险金额，对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时，本附加合同的保险责任终止；……被保险人因接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外，保险人不承担给付保险金责任……；保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
2018年9月18日，高世超因病在郑大一附院住院治疗，其入院记录载明：患者1年前因头疼，于新乡解放军371医院就诊，未见明显异常，期间偶尔性头疼；2018年8月15日右边太阳穴持续性疼痛，于新乡市中心医院就诊，医师诊断为血管性头疼，给予药物治疗，未见好转，遂前往新乡医学院二附院就诊，未给予治疗；2018年9月10日再次前往新乡市中心医院，诊断为上颌骨占位，建议前往上级医院就诊，故至郑大一附院，门诊以右侧上颌骨占位收入我科。××理诊断为上颌骨肿物形态符合骨化性纤维瘤。2018年9月24日，郑大一附院对高世超进行颌面颈部深部肿物切除手术＋筋膜组织瓣成形术。2018年10月3日，高世超出院，出院诊断为右侧上颌骨占位。2018年10月16日，高世超的父亲高X向某保险公司申请此次费用理赔，2018年10月17日，某保险公司支付高X理赔款3943.88元，但未提供证据说明此次理赔的具体内容。
2018年12月6日，高世超因面部肿胀，再次在郑大一附院住院治疗，门诊部以右侧上颌骨肿物收入院，初步诊断为右上侧颌骨肿物。诊断证明书载明：患者于2018年9月24日在我院进行颌面颈部深部肿物切除手术＋筋膜组织瓣成形术，××理结果显示为骨化性纤维瘤，手术顺利，1月前患者面部肿胀等。2018年12月12日，郑大一附院对高世超进行颌面颈深部切除术＋筋膜组织瓣成形术，高世超于2018年12月18日出院，出院诊断为右侧上颌骨肿物。2019年1月7日，高X向某保险公司申请第二次理赔，2018年1月9日，某保险公司支付高X理赔款3718.14元，同样未提供证据说明此次理赔的具体内容。
2019年4月2日，高世超第三次在郑大一附院住院治疗，本次诊断为上颌骨肿瘤，并记录高世超曾于2018年9月24日在我院全麻下行“上颌骨肿瘤切除术”。2019年4月4日，郑大一附院对高世超进行上颌骨扩大切除术＋筋膜组织瓣成形术，术中见右上颌骨有活动性渗血，遂用电刀烧灼活动性出血点，闻及气道内爆破音，遂立即停止手术，检查气道导管，发现螺纹管出气道、过滤器变黑，拨出气管导管后发现导管24cm处电刀烧灼痕迹明显，立即请呼吸重症医生会诊，考虑术中电凝意外致呼吸道灼伤，故转入呼吸重症密切观察。2019年4月17日，高世超出现咳嗽后咯血，伴呼吸衰竭。2019年4月20日，郑大一附院对高世超进行气管切开术，并诊断为：1．气道烧伤、2．急性肺损伤、3．肺部感染、4．上颌骨骨化纤维瘤术后、5．低蛋白血症、6．电解质代谢紊乱。2019年4月22日，高世超突发大咯血，伴氧饱和、血压、血红蛋白下降，经抢救无效，高世超于4月23日去世。2019年4月25日因死亡出院，出院诊断为：1．失血性休克、2．气道烧伤并大咯血、呼吸衰竭、气管切开术后VV—ECMO治疗术后、3．呼吸性肺损伤、4．肺部感染、5．上颌骨骨瘤切除术后。此次住院期间，高世超共花费医疗费244767.24元，其中个人支付部分122471.41元。之后，高X再次向某保险公司理赔时，某保险公司于2019年6月12日出具案件不予受理通知书，载明：被保险人高世超出险原因为2019年4月4日在郑大一附院全麻下进行上颌骨扩大切除时气管内套囊（医疗器械）破裂，导致高世超气道烧伤并引起并发症最终抢救无效死亡，根据学生、幼儿安康保险条款第2.2责任免除条款第5款，接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外，不属于保险责任赔偿范围。为此，2019年9月3日，高世超的父母高X、明XX诉至本院。
一审法院认为，投保人高X、明XX与保险人某保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。高X、明XX足额缴纳了保险费，双方对此并无异议。××住院，并在治疗过程中受到意外伤害导致身故，某保险公司应当按照约定内容给付保险金。对于其住院所花费的医疗费用、住院费用，某保险公司应当按照保单内容一并赔付。某保险公司认为高世超系在医疗过程中发生意外导致死亡，属于免责条款“接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外”，故拒绝赔付。本案中，高世超于保险期间因右侧上颌骨占位被郑大一附院收入院，并被诊断为上颌骨骨化纤维瘤，在该确诊结果下进行了颌面颈深部切除术＋筋膜组织瓣成形术，恢复期间因面部肿胀，故又分别进行上颌骨扩大切除术＋筋膜组织瓣成形术、以及上颌骨扩大切除术＋筋膜组织瓣成形术，并在第三次手术中发生意外，由于气管内套囊（医疗器械）破裂，导致高世超气道烧伤引起并发症最终抢救无效死亡。高世超所接受的手术非免责条款所载明的美容、整容、整形手术，而系因上颌骨骨化纤维瘤所进行的肿瘤切除手术，其所附的筋膜组织瓣成形术系辅助性手术，医疗手术过程中发生意外，不属于免责条款所约定的内容，故某保险公司拒绝赔付的理由不能成立。因高世超已经去世，涉案保险合同未指定具体受益人，高X、明XX作为其父母主张保险金，符合《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定。对于高X曾进行过的两次理赔行为，其所依据的也是本保险合同，出险原因系高世超同一病情的不同次治疗，故根据保险条款关于医疗费用、住院费用的相关约定，保险人给付的各项保险金之和不超过本附加保险合同项下的保险金额，对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时，本附加合同的保险责任终止，某保险公司前两次赔付的7662.02元应从本次应赔付的保险金中扣除。扣除以后，本次应赔付的保险金分别为意外身故部分，保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，即80000元；意外医疗费用部分，系扣除已报销金额及免赔额后按约定比例给付，保险金额以5000元为限，即5000元；住院费用补偿部分，系扣除已报销部分及免赔额后保险人承担给付保险金责任的最高限额，高世超第三次住院个人承担部分为122471.41元，故本次赔付应以80000元为限计算，扣除已赔付的7662.02元，即72337.98元；上述三项共计157337.98元。
综上所述，一审法院对高X、明XX的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条、《中华人民共和国继承法》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、某保险公司于判决生效之日起五日内向高X、明XX支付保险金157337.98元；二、驳回高X、明XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3600元，由某保险公司负担3434元，由高X、明XX负担166元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为：一、关于本案某保险公司是否应当承担理赔责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不发生效力。”本案中，某保险公司上诉称本案的情形符合保险合同约定的“接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外”的责任免责条款，故其不应当承担理赔责任。但被上诉人辩称上诉人未就免责条款向其告知或说明。某保险公司作为格式条款的提供方，负有就免责条款向投保人进行提示或明确说明的举证责任，本案中某保险公司并未举证予以证明，单凭被上诉人之前向某保险公司就案涉保险进行过理赔的事实，不足以证明某保险公司已经就免责条款对被上诉人进行了提示和明确说明，故某保险公司主张适用该免责条款不予理赔的理由不能成立，一审判令其承担理赔责任虽表述理由有误，但处理结果并无不当。
二、关于一审认定的理赔数额是否正确的问题。本案所涉保险共计三项，意外身故保险金额为80000元，意外医疗费用补偿的保险金额即最高限额为5000元，免赔额为50元，给付比例为70%，住院费用补偿保险金额即最高限额为80000元，免赔额100元。某保险公司上诉称在意外医疗费用补偿、住院费用补偿保险金额两项中，一审未扣除免赔额和给付比例，但本案所涉医疗费用共计244767.24元，扣除医保记账部分的85626.33元，剩余122471.41元为被上诉人支付部分，以该数额作为计算依据，在扣除免赔额和支付比例后，其数额超过了意外医疗费用补偿的保险金额5000元，也超过了住院费用补偿的保险金额80000元，故一审判令某保险公司支付意外医疗费用5000元、支付住院费用补偿72337.98（80000-7662.02）元并无不当。某保险公司的该项上诉理由亦不能成立。
综上，一审判决正确，上诉人上诉理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3446元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　冯卓群
审判员　　陈　洁
审判员　　浮代飞
二〇二〇年三月十一日
书记员　　杨翠翠