（2019）沪0115民初34321号 人身保险合同纠纷 一审 民事 上海市浦东新区人民法院 2019-06-27

原告：上海企通人才服务有限公司，住所地上海市奉贤区。
法定代表人：朱XX，总经理
委托诉讼代理人：林XX，上海浩锦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：江XX，上海浩锦律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地北京市。
法定代表人：黄X，董事长。
委托诉讼代理人：张XX，上海摘要律师事务所律师。
原告上海企通人才服务有限公司与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年4月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人江XX律师、被告的委托诉讼代理人张XX律师到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告上海企通人才服务有限公司向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告保险金70万元；2.本案诉讼费由被告承担。审理中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告支付原告保险金52.5万元。事实和理由：原告在被告处购买了雇主责任险，被告于2017年12月28日向原告出具了雇主责任保险电子保险单。该保险单载明，投保人与被保险人均为原告，保险期间自2018年1月1日零时零分零秒至2018年12月31日23时59分59秒止，每人伤亡赔偿限额为70万元，争议处理方式为诉讼。2018年8月25日23时30分，原告雇员刘海州驾驶电动自行车在下班回家路上行驶至本市航津路进樱北路东约150米处倒地受伤，经救治无效于2018年9月1日死亡。司法科学鉴定研究院出具鉴定意见：刘海州系道路交通事故致颅脑损伤死亡。根据被告的保险条款约定，被告应在保险范围内向原告承担责任。经双方协商无果，原告起诉至法院，要求判如所请。
被告某保险公司辩称，不同意原告的全部诉讼请求。首先，经其调查，刘海州实际从事的是铲车司机工作，故刘海州的实际职业类别为四类，但涉案保险合同约定的赔付范围为一至二类的职业类别。其次，原告未如实告知其刘海州的职业类别。再次，对本案事故的真实性存疑，根据刘海州的下班时间及事故发生时间，推断刘海州不是在下班途中发生的事故，且其去调查本案事故时遭到被告阻拦，导致无法查清事实真相。对于保险关系无异议，保险事故发生在保险期间内。最后，因其考虑涉案保险合同的整体性，不适合作解除处理，故其按照比例，已赔付原告17.5万元。撇开上述争议，其最多赔付原告52.5万元。
本院经审理认定事实如下：2017年12月28日，被告向原告签发保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX002141的《雇主责任保险电子保险单》，约定原告作为投保人及被保险人，雇员人数为50人，附雇员信息清单；保险期间自2018年1月1日00时00分00秒起至2018年12月31日23时59分59秒止；主险累计赔偿限额3,600万元，每人伤亡赔偿限额70万元，每人医疗费用赔偿限额2万元；附加险：附加每日住院现金保障保险54万元，附加二十四小时扩展条款3,600万元；保险费27,990元；特别约定：被保险人的雇员年龄为16-65周岁，为从事《职业分类表》中规定的1-2类职业且身体健康、能正常工作或生活的自然人，其中，未成年人具有合法经济收入来源等。后根据原告申请，被告就涉案保险单项下作批改：新增刘海州为被保险雇员，本保单自2018年4月1日00时起。
《雇主责任保险(A)条款(2016版)》第十八条约定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失并未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。第二十一条约定，在保险期间内，如保险合同所载事项变更或其他足以影响保险人决定是否继续承保或是否增加保险费的保险合同重要事项变更，被保险人应当及时书面通知保险人，保险人可以增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款约定的通知义务，因上述保险合同重要事项变更而导致保险故事发生的，保险人不承担赔偿保险金的责任。
《雇主责任保险附加二十四小时扩展条款(人身意外扩展条款)》约定，如果被保险人之雇员因意外事故而发生死亡或人身伤害(或自人身伤害发生之日起在180个日历天内发生死亡)，本公司将以保险合同中规定的赔偿限额为限对被保险人进行赔偿等。
2018年8月25日23时30分，刘海州驾驶悬挂上海XXXXX**(系其他非机动车号牌)的电动自行车行驶至本市航津路进日樱北路东约150米处，倒地受伤，经救治无效于2018年9月1日死亡。经上海市公安局浦东公安分局交通警察支队出具道路交通事故证明：本起事故的发生与刘海州倒地原因有关，现经多方调查，本起事故成因无法查清。根据《道路交通事故处理程序规定》第六十七条之规定，出具道路交通事故证明。
事故发生后，刘海州因“发现神志不清3小时余”，于2018年8月26日04时07分入上海市第七人民医院(以下简称上海七院)治疗，诊断为特重度开放性颅脑外伤，硬膜下血肿、开放性多发性颅骨骨折、创伤性肺湿，经抢救无效于2018年9月1日14：04分宣告临床死亡。2018年9月7日，司法鉴定科学研究院出具司鉴院【2018】病交鉴字第332号司法鉴定意见书：刘海州系道路交通事故致颅脑损伤死亡。
2018年11月15日、2018年11月20日，河南省泌阳县官庄镇王庄村民委员会分别出具证明：刘海州与白彬是夫妻关系，生育一子刘某某。刘海州与刘春山是父子关系，与王金芳是母子关系。2018年11月15日，原告向白彬账户分4次分别转账20万元，总计80万元。此后，白彬、刘春山、王金芳、刘某某向原告出具收条，确认收到原告的关于刘海州的死亡一次性补偿金80万元，所有款项均已收到。
2019年1月25日，被告向原告出具理赔告知函，确认原告于2018年8月26日向被告报案：2018年8月25日下午下班驾驶电动自行车回家途中发生交通事故受伤导致死亡的事故，被告接到原告的报案后，立即派员前往查勘，并认真核对保单信息。依据查勘所收集到的事故资料显示，原告投保时填写的是1-2类职业，而出险人刘海州生前所从事的职业为铲车司机，从事职业属于4类职业类别，从事职业与投保时职业类别存在差异，依据《雇主责任保险(A)条款(2016版》第十八、二十一条规定，被告对该案件核定为比例赔付，赔付金额为17.5万元。
另查明，2018年3月28日，刘海州与原告签订劳动合同，约定双方本着平等、自愿的原则就建立劳务派遣劳动关系中权利义务等事宜，经协商一致，签订本合同；自2018年3月28日起完成一定工作任务止；刘海州在装运过程中因操作不当等原因发生的人伤货损事故造成经济损失时，由刘海州据实承担；在装箱过程中发生错装、漏装、多装、少装的事故，按损失总额以责任人在整个操作过程中所占差错环节的百分比承担赔偿责任等。
以上事实，有原告提供的电子保单及条款、理赔告知函、道路交通事故证明、死亡小结、司法鉴定意见书、劳动合同、户口注销证明、收条、银行流水、亲属关系证明、工作证、叉车证、保险费支付凭证及发票、原告与保险销售人员刘俊山之间的邮件往来，被告提供的付款回单、调查报告、工作证明、职业分类表、雇主责任险批单，及当事人陈述在案佐证。
本案的主要争议焦点为：原告是否告知被告《职业分类表》及其内容，以及原告是否向被告尽到如实告知义务。
对于上述争议焦点。原告认为，被告从未以书面或口头形式告知其《职业分类表》及其被保险雇员属于何种职业分类，因此是被告未履行提示说明义务，故关于涉案保险单特别约定中职业分类的约定是无效的。此外，在投保时，被告未询问原告关于其被保险雇员的职业类别，因此，其没有主动告知义务，被告应当赔付原告保险金。被告认为，涉案保险产品是一款网销产品，因此相关的《职业分类表》公示于其官网，所有投保人都能够看到。而原告是通过保险中介刘俊山购买的涉案保险产品，刘俊山未告知原告《职业分类表》及其内容，这个责任在于刘俊山，而非原告。基于此，原告在投保时没有如实告知其被保险雇员的职业分类，未尽到如实告知义务，被告不应赔付原告保险金。本院认为，涉案保险单特别条款虽约定了涉案保险产品的赔付范围为从事《职业分类表》中规定的1-2类职业，但该《职业分类表》并非保险行业习惯性或统一使用的版本，也就是说原告对该《职业分类表》并非应知或者明知的，故被告未向原告交付《职业分类表》，也未向本院举证其通过其他书面形式或口头形式告知或释明原告关于《职业分类表》的内容，应当承担举证不利后果。此外，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”投保人如实告知义务是以保险人的询问为前提，并以保险人询问的内容为限作为投保人应如实告知的内容。对此，被告未向本院举证证明，原告在投保时，其曾询问过原告被保险雇员的职业类别等相关情况，应当承担举证不利后果，因此原告不存在未尽如实告知义务的情况。故根据上述《职业分类表》无论刘海州的职业类别为1-2类还是4类，被告均需要赔付原告保险金。
此外，被告认为，刘海州并非在下班途中发生的事故，故其不应赔付原告保险金。本院认为，原告已投保了附加二十四小时扩展条款，并约定如果被保险人之雇员因意外事故而发生死亡，被告将以保险合同中规定的赔偿限额为限对被保险人进行赔偿。可见，除了双方约定的免责事由，只要刘海州发生意外事故，而不论该事故是否发生在下班途中，被告均需要赔付原告。
综上所述，原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按约给付原告剩余保险金52.5万元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条,《最高人民法院关于<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：
被告某保险公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海企通人才服务有限公司保险金525,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9,050元，减半收取计4,525元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
审判员　　余甬帆
二〇一九年六月二十七日
书记员　　周　瑜