（2019）鲁0691民初3312号 人身保险合同纠纷 一审 民事 烟台经济技术开发区人民法院 2020-01-07

原告：张XX，男，汉族，住广东省广州市番禺区。
委托诉讼代理人：张X，男，汉族，住广东省广州市番禺区。
被告：某保险公司，住所地山东省烟台经济技术开发区，统一社会信用代码91370600310386XXXX。
法定代表人：赵XX，董事长。
委托诉讼代理人：王X，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：贾XX，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。
原告张XX与被告某保险公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张X、被告委托诉讼代理人贾XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张XX向本院提出诉讼请求：1、被告向原告赔付17323.87元。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告代理人于2018年7月21日与被告签订一份个人中高端医疗保险合同，保单号码为1100118000806210320180000288，被保险人为原告，保单及条款以附件提供。原告于2019年5月6日在湖北省武汉市武昌区武汉大学中南医院消化内科门诊就诊，初步诊断为“升结肠粘膜隆起性质待查及直肠多发息肉”，并遵医嘱于2019年5月15日至5月28日在武汉大学中南医院结直肠肛门外科进行住院及手术治疗。出院报告诊断结论为“升结肠良性肿瘤及低级别上皮内瘤变”。原告于2019年6月依照本案保险合同要求向被告提出医疗费用理赔申请。原告于2019年7月收到被告出具的“理赔决定通知书”。被告称其不承担原告此次医疗事故的保险责任，××症条款：“本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”。原告代理人依照“理赔决定通知书”的指引致电被告并详细询问拒赔原因，被告工作人员告知拒赔是基于原告此次诊断病历记录中的如下描述：因“大便变细10余年，伴黑便半年”收入院。原告代理人在通话中强调原告的黑便病症出现时间仅约半年，××症。被告工作人员辩称即便不考虑“伴黑便半年”之描述而仅凭“大便变细10余年”这句描述也同样会依据既往病症的理由而拒赔。原告代理人认为：1、原告病历主诉中“黑便半年”之症状并非发生于本保险合同生效以前，××症，被告不应该依据此描述拒赔。2、原告就诊时回复医生问询而作出“大便变细10余年”之陈述，此陈述属于原告基于主观感觉而作出的无法量化的判断，从临床医学的角度和原告以此就诊的诊断结果之间并没有充分必要的关系。原告之“大便变细10余年”的陈述并非持续性体征，原告此前亦未因这样的主观感觉而得××症的判断，否则依照常理原告不可能在知晓患有××症的情况下等待10余年而不为此就医。每个人对“大便变细”的判断都是主观的，经原告代理人咨询公立三甲医院医生以及在互联网上基于“大便变细”查证病因，××的疑似诊断。被告因为原告主观的“大便变细10余年”陈述而得出“未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”升结肠或直肠存在病变不正确。3、原告此次住院治疗总费用为70410.18元，社保类渠道已承担其中43086.31元的医疗费用，原告自负金额为27323.87元，依照本案合同条款，被告的理赔理算金额为原告自付金额扣除10000元免赔额后的金额，即17323.87元。综上所述，请求法院判如所请。
被告华海财险公司辩称，本案中原告在被告处投保个人中高端医疗保险属实，其主张的相应保险事故发生在保险期间内。但根据原告提供的住院病案可以看出，其本人患有“大便变细十余年”的既往病史，根据双方保险合同中保险条款第九条约定，原告在初次投保或非连续投保前所患既往症（即本合同生效前未经医生诊断和治疗但症状或体征明显且持续存在，××），该情形下导致原告支出医疗费用保险人不承担保险给付责任。据此，涉案原告主张的相应病症不属于保险人赔付范围，对其造成的损失，保险人不承担。
本院经审理认定事实如下：原告之子张X为原告于2018年7月21日在被告处购买个人中高端医疗保险，保险单载明：保险期间从2018年7月22日零时起至2019年7月21日二十四时止，一般医疗保险金额为2000000元，本保险产品一般医疗保险责任免赔额10000元。原告张XX于2019年5月6日在湖北省武汉市武昌区武汉大学中南医院消化内科门诊就诊，初步诊断为“升结肠粘膜隆起性质待查及直肠多发息肉”，并遵医嘱于2019年5月15日至5月28日在武汉大学中南医院结直肠肛门外科进行住院及手术治疗，出院报告诊断结论为“升结肠良性肿瘤及低级别上皮内瘤变”。原告此次住院治疗总费用为70410.18元，社保类渠道已承担其中43086.31元的医疗费用，原告自付金额为27323.87元。原告于2019年6月依照本案保险合同要求向被告提出医疗费用理赔申请，被告于2019年7月15日向原告出具理赔决定通知书，载明：原告于2019年5月6日在湖北省武汉市武昌区武汉大学中南医院消化内科发生的事故不属于保险责任，我公司不承担本次事故的保险责任。根据签订的保险合同第九条责任免除既往××，本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
另查，双方保险合同所附健康告知书中所列明的告知病情及症状不包括大便情况。双方保险合同第九条责任免除第七款约定，被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症导致被保险人支出医疗费用，保险人不承担保险金给付责任。释义第二十六条既往症第三款规定，本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
本院认为,原、被告之间的个人中高端医疗保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照合同约定行使权利、履行义务。原告保险期间内因病（一般医疗）治疗花费医疗费70410.18元、医保报销43086.31元、原告自费27323.87元的事实清楚，被告应依约扣除免赔额10000元后，向原告支付理赔款17323.87元。被告未在健康告知书中列明有关大便的告知事项，且根据普通人医学常识无法判断大便变细与原告××是否有关，故被告以原告“大便变细十余年”为既往病史为由拒赔，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
被告某保险公司烟台中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告张XX医疗费17323.87元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取117元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审判员　　杨悦琪
二〇二〇年一月七日
书记员　　王　婷