（2017）黑02民终1529号 人身保险合同纠纷 二审 民事 齐齐哈尔市中级人民法院 2017-08-23

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：丁XX，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：王X，黑龙江金马律师事务所律师。
委托诉讼代理人：于XX，黑龙江金马律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：伊XX
委托诉讼代理人：刘X，黑龙江龙韵律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人伊XX人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2016）黑0202民初2234号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年6月21日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销一审判决第一项、第二项，并依法改判；二、诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、（一）一审判令上诉人赔偿被上诉人残疾赔偿金200,000.00元依据不足。本案司法鉴定所依据的标准与被上诉人投保的无忧团体人身意外伤害保险条款中约定的残疾评定行业标准不同，与本案无关联性，不应予以认可。该鉴定意见的定残标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》之规定评定为七级伤残。根据太平财产保险有限公司无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）第五条第二款约定：（二）意外残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据残疾评定行业标准中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。二、（二）被上诉人伤情不能达到七级伤残标准，退一步讲，即使达到残疾评定行业标准构成七级伤残，也应根据保险条款确定赔偿金为80,000.00元。二、判令上诉人赔付被上诉人意外医疗费部分，应剔除医保外用药的部分，判令上诉人支付意外医疗费19,894.61元。依据太平财产保险有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（2013版）第四条约定及《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条的规定，根据医疗用药惯例，医保外用药比例为20%，即被上诉人的意外医疗费用上诉人仅应支付19,894.61元。三、后续治疗费8,000.00元不应予以认定，应根据保险条款自意外伤害发生之日起180日内以实际发生的后续治疗费用为准。对于超过自事故发生之日起180日后的费用，上诉人不承担责任。因此，后续治疗费应待被上诉人在保险条款约定的期限内，发生实际费用后再另行主张。
伊XX辩称：一、被上诉人所依据的司法鉴定意见，所使用的鉴定依据为国家标准，具有广泛的公信力，而保险公司所称合同条款应适用的评残标准为其行业内部标准，不具有广泛公信力，仅在其内部使用，此格式条款与国家标准相冲突的情况下应适用国家标准。二、根据保险法解释（二）第九条的规定，对于除已经列明的免责条款外，涉及投保人权益减少、风险加大，以及保险金赔偿不给付，可能减轻或免除保险人责任的条款，也应属于免责条款。本案所涉保险责任条款即人身保险伤残评定行业标准，可能产生部分或绝对免除保险人赔偿责任的效果，应属于上诉人明确说明否则不发生法律效力的范畴，而上诉人并无证据证明其已经履行了对以上内容的提示与明确说明义务。关于医疗费，因为实际花销费，应属于保险公司责任范围，对于应扣除非医保用药，保险公司并未向被保险人履行告知义务，其依照惯例扣除20%的比例无法律依据。
伊XX向一审法院起诉请求：请求法院判决被告向原告支付意外伤残保险金200,000.00元、意外医疗保险金33,188.26元。
一审法院认定事实：2016年，原告伊XX所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处，为原告在内的共920名员工在被告太平财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司投保了“无忧团体意外伤害保险”，并附加意外伤害医疗保险事实存在。在被告的承包明细表中体现，保险责任为：1、意外身故、残疾、烧烫伤每人保险金额200,000.00元、意外医疗费每人保险金额50,000.00元。保险期间自2016年3月8日至2017年3月7日止。
2016年5月17日16时许，伊XX在其负责的区域即新江路小学路西口处两个大垃圾箱后面做清理垃圾工作时，右下肢被砸伤。事故发生后，原告伊XX被送往齐齐哈尔医学院附属第二医院进行治疗，经诊断确诊为：“右腓骨骨折伴踝骨折”等，共计住院28天，于2016年6月14日出院，共计花费医疗费24,868.26元。经齐齐哈尔市第一医院法医鉴定所出具司法鉴定意见，伊XX所受伤为伤残七级，后续医疗费需8,000.00元。一审法院认为，原告伊XX所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处在被告处为原告伊XX等人投保了《无忧团体意外伤害保险》，双方系自愿行为，不违反法律规定，双方形成保险合同关系合法有效。原告在清理垃圾时受伤，经鉴定为伤残七级，已构成伤残。原告要求被告赔付残疾赔偿金200,000.00元符合双方约定，应予支持。原告治疗过程中花费医疗费用，被告应当在医疗费保险限额内支付，原告伊XX索要意外医疗费24,868.26元、后续治疗费8,000.00元，应予支持。被告拒绝赔付，没有提供相关保险条款等免除其责任的证据，应承担举证不能的不利后果，其主张不予支持。原告要求赔付医疗器械款，因没有器械明细，购买器械不明，故不予支持。综上，原告的部分诉讼请求于法有据，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告某保险公司赔付原告伊XX残疾赔偿金200,000.00元。二、被告某保险公司赔付原告伊XX意外医疗费24,868.26元、后续治疗费8,000.00元。三、驳回原告伊XX的其他诉讼请求。上述款项于本判决生效后十五日内执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,798.00元，由被告某保险公司承担。
本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案中伊XX所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处为伊XX等920人在某保险公司投保了《无忧团体意外伤害保险》，其中意外身故、残疾、烧烫伤每人保险金额200,000.00元，意外医疗费每人保险金额50,000.00元。投保人已足额缴纳了保费，保险合同合法、有效。在保险期间内，被保险人伊XX发生了保险事故，经鉴定构成了七级伤残，因此，某保险公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。保险公司虽上诉主张应依据相关的保险条款的约定，按照《人身保险残疾评定标准》评定伤残等级并按给付比例表中对应的比例进行赔付，但至本案二审审理中保险公司均未能提供充分证据证明已向投保人或被保险人提供了该保险条款，并对该条款中的免责条款的概念、内容及法律后果进行明确说明。伊XX所受伤残已经司法鉴定机关根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出鉴定意见，确定为七级伤残，该鉴定依据是国家规定的标准。而保险公司提出的鉴定依据标准系其行业内部规定的标准，案涉鉴定意见无不当。某保险公司的以上上诉理由不予支持。关于残疾保险金给付数额问题，因伊XX所受损伤为七级伤残，其伤残赔偿金数额为145,218.00元，且该数额未超过《无忧团体意外伤害保险》基本保险金额限额，故伊XX就该保险应获得的残疾赔偿金应为145,218.00元。综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、维持黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2016）黑0202民初2234号民事判决第二、三项；
二、变更黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2016）黑0202民初2234号民事判决第一项为某保险公司于本判决生效之日起十日内给付伊XX残疾保险金145,218.00元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费9,596.00元，由某保险公司负担7,404.00元，由伊XX负担2,192.00元。
本判决为终审判决。
审判长　　谢英新
审判员　　李　磊
审判员　　吴　琦
二〇一七年八月二十三日
书记员　　王巧姝