（2017）云01民终1842号 人身保险合同纠纷 二审 民事 昆明市中级人民法院 2017-06-07

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地云南省昆明市西山区-4楼及附楼。
负责人：李XX，总经理。
委托诉讼代理人：王XX、周XX，云南王XX律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:向XX，男，汉族，住云南省昭通市镇雄县。
委托诉讼代理人：吉XX，云南民定律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人向XX人身保险合同纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2016）0112民初7323号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年3月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：撤销一审判决中上诉人承担的残疾赔偿金、医疗费、一审诉讼费165558.2元赔偿，依法改判。主要事实和理由：本案属于人身保险合同纠纷，保险期间为2013年12月24日至2018年12月23日，保险合同已经生效。被上诉人的请求为九级伤残，需赔偿残疾赔偿金，但根据《丽宁公路改扩建工程建筑施工人员团体意外伤害保险合同协议书》（以下简称《合同协议书》）第六页第十一项，适用条款附件二：主险条款为某保险公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款，该条款约定：伤残等级赔偿需达到第七级以上才属于保险责任，即使被上诉人根据2014年的新残标达到两个10级伤残，晋升为9级伤残，但无论根据新老残标，被上诉人的伤情都达不到合同约定的7级以上伤残标准。一审法院判决某保险公司承担伤残赔偿金属于事实认定不清，适用法律错误。根据《合同协议书》第四页第五项：意外伤害医疗费用每人每次事故免赔额为100元，给付比例为90%，所以向XX医疗费42052.2元经核定后的金额为38862.2元，根据协议约定扣除免赔额100元后，按90%比例给付。该约定并非免责条款，根据第六页第十一项，使用条款附件三附加条款（一）附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险条款保险责任第2条第一款，根据双方约定进行医疗费赔偿，并不属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，应认定某保险公司已经向投保人说明，投保人盖章签字为据。一审及二审诉讼费不应由某保险公司承担。
被上诉人向XX答辩称，1.上诉人认为定残标准应当适用2013年标准错误。本案的出险时间为2016年1月23日。保险合同没有明确约定如果出险，必须按照2013年的伤残评定标准定残。根据新法优于旧法的原则，本案应适用2014年人身保险伤残评定标准以及《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》要求来赔付。2.免责条款的问题，根据保险法第十八条规定，保险人在订立保险合同时未明确说明，该条款不产生效力。发生争议时，作出对格式条款提供一方不利的解释。因此，上诉人应当全额赔付医疗费，一审判决符合法律规定。3.一审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉理由不能成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
向XX向一审法院起诉请求：某保险公司赔偿向XX残疾赔偿金12万元，医疗费42052.2元。
一审法院认定事实：向XX系攀枝花市建筑机械化施工有限公司丽宁公路改扩建工程土建七标项目经理部的施工人员。2016年1月23日16时在攀枝花市建筑机械化施工有限公司丽（江）宁（蒗）公路改扩建工程土建七标段施工边坡挂网时，不慎滑倒摔伤，随即被送往丽江市玉龙县人民医院救治，之后又转入解放军成都军区昆明总医院继续治疗，医疗费共计42052.2元。2016年6月1日原告委托昆明医科大学司法鉴定中心对其伤残等级进行司法鉴定，2016年6月23日该鉴定中心作出的【2016】（临床）鉴字第1368号《法医临床鉴定意见书》中明确向XX就此次损伤综合评定为九级伤残。
2013年12月23日，投保人云南丽江道路桥梁工程公司丽宁公路改扩建工程路面一标项目经理部为被保险人丽宁公路丽江古城至宁蒗县段改扩建工程施工人员在某保险公司告处投保《建筑施工人员团体意外伤害保险保单》（以下简称保险单），保险单中明确了保险期限为2013年12月24日起至2018年12月23日止；建筑施工人员团体意外伤害保险为每人60万元，建筑施工人员团体意外伤害医疗保险为每人8万元；免赔约定：保险人扣除保险合同中约定的免赔100元后，在保险金额范围内，按约定给付比例90%给付医疗保险金；施工企业包括了攀枝花市建筑机械化施工有限公司丽宁公路改扩建工程土建七标项目经理部。
一审法院认为，向XX系攀枝花市建筑机械化施工有限公司丽宁公路改扩建工程土建七标项目经理部的施工人员，在施工边坡挂网时，不慎滑倒摔伤，属于保单中约定的适格被保险人，并且向XX受伤时间为保险期限内，故向XX有权依据保单约定向某保险公司进行理赔。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”某保险公司是保险人，其作为提供格式条款的一方，应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免赔的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保单中的上述内容并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别的标识，某保险公司亦并不能举证证实该免责条款已经告知过向XX。综上所述，某保险公司在订立保险合同时未对免责赔条款向向XX进行过明确说明，故某保险公司主张的免赔条款不产生效力，某保险公司应当全额赔付向XX医疗费共计42052.2元。【2016】（临床）鉴字第1368号《法医临床鉴定意见书》中明确向XX就此次损伤综合评定为九级伤残，应当按意外伤害保险金的20%赔付，即残疾赔偿金为：60万元×20%=12万元，故对向XX主张12万元的伤残赔偿金予以认可。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：某保险公司于判决生效之日起十日内赔偿向XX残疾赔偿金12万元以及医疗费42052.2元，上述款项共计162052.2元。案件受理费3506元（向XX已预交），由某保险公司承担。
本院二审期间，某保险公司围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。某保险公司新提交的《合同协议书》、（承泰保险）（备—意外险）【2012】（主）9号保险条款（以下简称9号保险条款）及（承泰保险）（备—意外险）【2012】（附）15号保险条款（以下简称15号保险条款）具备民事诉讼证据的法律特征，向XX对真实性没有异议，本院依法予以确认并在卷佐证。双方当事人对一审判决认定事实无异议，本院依法予以确认。二审补充确认以下事实：2013年11月28日，某保险公司与云南丽江道路桥梁工程公司丽宁公路改扩建工程路面一标项目经理部签订《合同协议书》，就投保事宜进行约定。9号保险条款是《合同协议书》约定适用的主险条款，15号保险条款是《合同协议书》约定适用的附加险条款。
本院认为：根据《中华人民共和国保险法》第十三条规定并结合当事人提交的证据，本案中确定保险理赔依据的保险合同书面文本为《合同协议书》、9号保险条款、15号保险条款及保险单。就双方争议的残疾标准及保险金给付比例确定问题，在本案人身保险合同履行期间内，《人身保险伤残评定标准及代码》颁布执行，《合同协议书》及保险条款中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经被废止。《人身保险伤残评定标准及代码》是保险行业人身保险残疾程度与保险金给付比例的行业标准，本案中，某保险公司未根据新制定的行业标准对保险合同及时进行调整，本案保险事故发生在《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准施行期间，鉴定中心也是按照该行业标准对向XX的损伤等级进行的评定，某保险公司对鉴定报告的真实性、合法性也未提出异议，故某保险公司在诉讼中仍坚持按照已经废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定不承担伤残赔偿金的主张没有合法依据，本院对其该上诉理由不予支持。一审对伤残等级、赔付比例的确定无误，据此计算的残疾赔偿金12万元合法有据，本院依法予以确认。就医疗费的赔付，投保人与某保险公司协商一致签订的《合同协议书》明确约定医疗费用免赔额为100元，给付比例为90%，该约定内容不属于某保险公司提供的格式条款，也未违反强制性法律、法规的规定，该约定合法有效。向XX的医疗费42052.2元扣除100元后，按照90%的赔偿比例计算，某保险公司应赔偿向XX的医疗费用为37756.98元，本院对此予以变更。由于某保险公司一审中未予提交《合同协议书》，导致一审法院适用《中华人民共和国保险法》第十七条确定该条款不生效，全额支持了向XX的诉讼请求，某保险公司应就其不依法履行举证义务的行为自行承担一审诉讼费用。
综上所述，由于某保险公司二审新提交证据，导致一审法院认定事实部分不清，适用法律部分有误，本院依法予以变更。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、变更昆明市西山区人民法院（2016）0112民初7323号民事判决“被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告向XX残疾赔偿金12万元以及医疗费42052.2元，上述款项共计162052.2元。”为“上诉人某保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人向XX残疾赔偿金12万元以及医疗费37756.98元，上述款项共计157756.98元。”
二、驳回被上诉人向XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3506元由被上诉人某保险公司承担，二审案件受理费3506元被上诉人某保险公司承担3413元，由上诉人向XX承担93元。
本判决为终审判决。
本判决送达各方当事人后即发生法律效力。
本判决送达双方当事人后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期届满后法律规定的期限内向原审人民法院申请强制执行。申请执行的期间为二年。
审判长　冯　辉
审判员　徐　斌
审判员　姚　丹
二〇一七年六月七日
书记员　黄秋茼